Monofer: kuo jis gali padėti, galimas šalutinis poveikis, kaip vartoti ir dar daugiau

Monofer (veiklioji medžiaga — geležies derizomaltozas, ang. ferric derisomaltose, anksčiau iron isomaltoside 1000, 100 mg/ml koncentruoto tirpalo infuzijai) yra intraveninis (IV) geležies preparatas, gaminamas Pharmacosmos (Danija). Lietuvoje (VVKT) registruotas kaip receptinis vaistas; vartojamas tik ligoninėje arba specializuotame dienos stacionare, gydytojo priežiūroje. Svarbu pažymėti: Monofer NĖRA geriama geležis (kaip Ferretab, Tardyferon, Sorbifer Durules, Sangvis) — todėl daugumos „dantų spalvos pokyčių", „metalinio skonio", „vidurių užkietėjimo" šalutinių reiškinių, būdingų geriamai geležiui, Monofer atveju NĖRA.

Monofer pranašumas prieš senesnius IV geležies preparatus (geležies sacharozę — Venofer; geležies dekstraną — INFeD): vienkartinė didelė dozė (iki 1000 mg per 20 min., ar iki 20 mg/kg) be reikalavimo „testo dozės"; mažesnis padidėjusio jautrumo dažnumas (~0,7 % visų reakcijų, ~0,01 % anafilaksija); mažesnė hipofosfatemijos rizika lyginant su geležies karboksimaltoze (Ferinject) — PHOSPHARE klinikiniai tyrimai (2020) parodė reikšmingai didesnę kliniškai svarbią hipofosfatemiją po Ferinject vs Monofer.

Trumpai

• Monofer = geležies derizomaltozas (ferric derisomaltose), IV geležies preparatas; NĖRA geriamoji geležis.
• Pagrindinė indikacija: geležies stokos anemija (IDA), kai geriama geležis neefektyvi, netoleruojama, ar reikia greito pataisymo.
• Standartinė dozė: 1000 mg vienkartinai pacientams >50 kg; mažesnio svorio — 20 mg/kg. Maksimumas vienam vizitui — 20 mg/kg arba 1500 mg; maksimumas savaitės dozavime — 20 mg/kg.
• Reikalauja medicininės priežiūros 30 min. po infuzijos dėl alerginių reakcijų rizikos (nors mažos — apie 1/1000 sunkios; anafilaksija labai reta).
• Lyginant su geležies karboksimaltoze (Ferinject) — Monofer turi mažesnę hipofosfatemijos riziką (PHOSPHARE-IDA, PHOSPHARE-IBD 2020 trials).
• Nėštumo I trimestre — vengtinas (ribotai duomenų); II-III trimestre — galima esant IDA.

Kaip Monofer veikia

Geležies derizomaltozas yra kompleksinis junginys — geležies(III) jonai chelatuoti su izomaltozid (linijinis poliosacharidas). Patekęs į kraujotaką, kompleksą fagocituoja retikuloendotelinė sistema (RES — daugiausia kepenys, blužnis, kaulų čiulpai), kur geležis atskiriama nuo nešiklio ir patenka į transferino baltymą, pernešamas į kaulų čiulpus eritropoezei. Skirtingai nuo geriamosios geležies (kuri turi būti dvylikapirštėje žarnoje absorbuojama, dažnai su <5-10 % efektyvumu), IV geležies biopaprieinamumas yra 100 %, todėl rezultatas matomas greičiau.

Hemoglobino padidėjimas: matomas po 1-2 sav., maksimumas 4-6 sav. po infuzijos. Pavyzdžiui, sunkios IDA pacientams su Hb 7-9 g/dl po 1000 mg Monofer Hb dažniausiai pakyla iki 11-13 g/dl per 4-6 sav.

Kokioms ligoms gydyti Monofer yra patvirtintas

EMA / VVKT registracijos:

• Geležies stokos anemija (IDA) suaugusiems, kai:
  • Geriama geležis netoleruojama (GI šalutinis poveikis).
  • Geriama geležis neefektyvi (Hb nedidėja per 1-2 mėn., feritinas išlieka žemas).
  • Reikia greito pataisymo (prieš operaciją, sunki anemija).
  • Yra mažabsorbcijos sutrikimų (celiakija, IBD, bariatrinė chirurgija).

Specifinės klinikinės situacijos:

• Lėtinis inkstų pažeidimas (CKD): dialazinis ir prieš-dialazinis IDA.
• Onkologijos pacientai — chemoterapijos sukelta anemija, lėtinio kraujavimo IDA.
• Uždegiminės žarnyno ligos (IBD) — lėtinio kraujavimo + uždegiminės anemijos.
• Nėštumas su sunkia IDA — II-III trimestre, kai geriama geležis neveiksminga.
• Po-operacijos IDA — chirurginio kraujo netekimo kompensacija; EUROFIT-IM ir PREVENTT tyrimai parodė prieš-operacinio IV geležies naudą.
• Širdies nepakankamumas su geležies stoka — net jei Hb normali (FAIR-HF, CONFIRM-HF, AFFIRM-AHF tyrimai) — geležies stoka pati funkcionaliai mažina pajėgumą.

Kontraindikacijos

• Žinoma alergija geležies preparatui ar kompozicijai.
• Anemija NE dėl geležies stokos (talasemija be IDA, B12/folio rūgšties stoka kaip pagrindinė priežastis, hemoglobinopatija).
• Geležies perteklius (hemochromatozė, hemosiderozė).
• Aktyvi rimta infekcija (geležis maitina patogenus — santykinai kontraindikuotina, geriau po infekcijos kontrolės).
• Pirmas nėštumo trimestras (santykinai kontraindikuotinas; ribotai duomenų).
• Sunkus kepenų ar inkstų pažeidimas — atsargiai.

Galimas šalutinis poveikis

Dažni (≥1 %):

• Galvos skausmas (5 %).
• Pykinimas, vėmimas (3 %).
• Karštis, drebulys, į gripą panašūs simptomai (2-3 %).
• Injekcijos vietos reakcijos — eritema, skausmas, hematoma.
• Galvos svaigimas, lengva hipotenzija (gali pasireikšti per infuziją).

„Fishbane reakcija" (5-10 % atvejų): pereinanti veido / krūtinės flushing, krūtinės spaudimas, nugaros / sąnarių diskomfortas per pirmąsias minutes infuzijos. NĖRA tikra alerginė reakcija; sumažėja sustabdžius infuziją 5-10 min., paskui galima atnaujinti lėtesniu greičiu.

Reti, bet kliniškai svarbūs:

• Tikra alerginė reakcija / anafilaksija — ~0,7 % visų jautrumo reakcijų, ~0,01 % sunkių, anafilaksija labai reta. Premedikacija prednizolonu / antihistamininiu NĖRA standartinė (gali maskuoti reakcijos pradžią).
• Hipofosfatemija — mažesnė rizika nei geležies karboksimaltozei (Ferinject), bet egzistuoja. Klinikiškai svarbi hipofosfatemija (P <0,32 mmol/l) gali sukelti silpnumą, osteomalaciją po pakartotinių dozių.
• Hipertenzija ar hipotenzija infuzijos metu.
• Stiprus krūtinės skausmas, dispnoe — gali būti Fishbane reakcijos arba reta tikra alergija; sustabdyti infuziją, įvertinti.

Nėštumas:

• I trimestras — vengti; geriama geležis yra pirma linija lengvai/vidutinei IDA.
• II-III trimestras — galima esant sunkiai IDA ar netoleravimui geriamai geležiui; gairės (RCOG 2019, FIGO 2019) pripažįsta IV geležies vaidmenį.
• Žindymas — pereina į pieną minimaliai; suderinamas.

Vaikai: Lietuvoje netaikytinas <18 m.; pediatrijoje retesnio vartojimo; specializuotos klinikos kartais paskiria off-label vaikų hematologijoje.

Sąveikos

Geriama geležis — nenaudoti kartu su IV geležimi (gali sukelti perdozavimą); nutraukti geriamą 7 d. prieš ir po IV.

Eritropoetinai (epoetinas alfa, darbepoetinas) — sinergiškai vartojami CKD, onkologijos pacientams; geležis privaloma pakankama EPO efektyvumui.

Vaistai, kurie didina ar mažina geležies absorbciją — neaktualu IV preparatui.

PPI (omeprazolis) — sumažina geriamosios geležies absorbciją (rūgšties trūkumas), bet IV neveikia.

Vitamino C — gali pagerinti geriamosios geležies absorbciją; IV neaktualus.

Antikoaguliantai (apiksabanas) — ne tiesioginė sąveika, bet IDA dažnai siejasi su lėtiniu kraujavimu (NVNU sukeltu, antikoaguliantų ar GI patologijos) — priežastis diagnozuoti.

Antibiotikai — sutinkant aktyviai infekcijai, atidėti IV geležies infuziją iki infekcijos kontrolės.

Kaip vartoti

Vartojama tik ligoninėje ar specializuotame dienos stacionare su rezervo galimybe alerginei reakcijai gydyti (adrenalinu, kortikosteroidais, antihistamininiu).

Dozavimas:

• Suaugęs ≥50 kg, Hb >10 g/dl, lengva IDA: 1000 mg vienkartinai.
• Suaugęs ≥50 kg, Hb <10 g/dl, sunkesnė IDA: 1500-2000 mg padalinta į 2 infuzijas su >1 sav. tarpu.
• Suaugęs <50 kg: 20 mg/kg, vienkartinis maksimumas — 1000 mg.
• CKD pacientams ant hemodializės: 100-200 mg per dializės sesiją kelias seansas iki tikslinio kiekio.

Infuzijos technika:

• Skiedimas: 100-500 ml 0,9 % NaCl tirpalo (ne gliukozėje).
• Greitis: pirmąją dozę — pradėti 20 mg/min pirmąsias 30 min.; jei tolerantiškai — galima padidinti iki 50 mg/min likusiai dozei.
• Stebėjimas: 30 min. po infuzijos alerginei reakcijai atmesti.
• Pacientas neturi būti vienas; pas medicinos personalą turi būti pasiekiamas adrenalinas (epinefrinas), kortikosteroidai, oksigeno terapija.

Po-procedūros:

• Hb pakartotinis matavimas po 4-6 sav.
• Feritino vertinimas — jei <100 ng/ml CKD ar <200 ng/ml lėtinėje uždegimas — galimi papildomos dozės.
• Pakartotinai svarstyti pradinę IDA priežastį (lėtinis kraujavimas, malabsorbcija, autoimuninė) — gydyti.

Alternatyvūs ir panašūs vaistai

Kiti IV geležies preparatai:

Geriamos geležies preparatai:

Geriamos geležies optimizavimo strategijos (Stoffel 2017 trial, Moretti 2015):

• Alterantyvinis dozavimas — kas antrą dieną (ne kasdien) pagerina absorbciją, mažina hepcidino pakilimą.
• Su vitaminu C — citrusiniai pagerina absorbciją.
• Be PPI / antacidų / kalcio — atskirti 2 val.
• Be valgio (idealiai) — bet jei netoleruojama, gerti su lengvu valgiu.

Dažnai užduodami klausimai

Ar Monofer galima vartoti nėštumo ar žindymo laikotarpiu?

I trimestre — vengti (ribotai duomenų; pirma linija geriama geležis ar atidėti gydymą). II-III trimestre — galima esant sunkiai IDA, ypač kai geriama geležis neefektyvi ar netoleruojama. RCOG 2019 ir FIGO 2019 gairės pripažįsta IV geležies vaidmenį nėštumo anemijai. Žindymas — pereina į pieną minimaliai; suderinamas.

Kuo Monofer skiriasi nuo kitų geležies papildų?

Monofer (geležies derizomaltozas) vs kiti IV preparatai — pagrindinis pranašumas yra vienkartinė didelė dozė (iki 1000 mg per 20 min.) ir mažesnė hipofosfatemijos rizika lyginant su Ferinject. Monofer vs geriama geležis — 100 % biopaprieinamumas, greitesnis veikimas, bet reikia ligoninės, brangesnis, alergijos rizika (nors maža).

Ką daryti praleidus dozę?

Monofer skiriama ne pagal kasdieninį dozavimo grafiką, o pagal hematologinį atsako vertinimą. Praleidus suplanuotą infuziją — perplanuoti su gydytoju per artimiausias 1-2 sav. Tarpais tarp dozių rekomenduojama >1 savaitė tos pačios dozės kartojimas.

Ar Monofer saugus vaikams?

Lietuvoje formaliai netaikytinas <18 m. Klinikinių tyrimų pediatrijoje ribota; specializuotos hematologijos klinikos kartais skiria off-label. Vaikų IDA paprastai gydoma geriama geležimi (Sangvis, Ferrum Hausmann), kuri tinkama daugumai atvejų.

Ar Monofer gali sąveikauti su kitais vaistais?

Tiesioginių farmakokinetinių sąveikų mažai (IV preparatas, ne metabolizuojamas per CYP). Svarbūs: 1) Geriamas geležis — nenaudoti vienu metu (perdozavimas); 2) Eritropoetinai — sinergiškai naudoti; 3) Aktyvi infekcija — atidėti gydymą; 4) Antikoaguliantai (apiksabanas) — IDA gali būti susijusi su lėtiniu kraujavimu — diagnozuoti priežastį.

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis EMA/VVKT registracijos duomenimis, ECCO 2024 m. IBD anemijos gairėmis, ESC 2021 širdies nepakankamumo gairėmis (geležies stoka). Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu (hematologu, nefrologu, gastroenterologu).

Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui

• Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Monofer (ferric derisomaltose) — Lietuvoje registruoto preparato charakteristikų santrauka.
• Wolf M et al. Effects of Iron Isomaltoside vs Ferric Carboxymaltose on Hypophosphatemia in Iron-Deficiency Anemia (PHOSPHARE-IDA). JAMA. 2020 — pagrindinis lyginimo tyrimas.
• Auerbach M et al. Intravenous Iron Therapy: An Update. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 — IV geležies apžvalga.
• Anker SD et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency (FAIR-HF). N Engl J Med. 2009 — širdies nepakankamumo geležies vaidmuo.
• Richards T et al. Preoperative intravenous iron to treat anaemia before major abdominal surgery (PREVENTT). Lancet. 2020 — prieš-operacinė IV geležis.
• RCOG. UK Guidelines on the Management of Iron Deficiency in Pregnancy. 2019 — nėštumo gairės.
• Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
• E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.

Skubi pagalba ir konsultacijos

• +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras.
• 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba (anafilaksinė reakcija per Monofer infuziją — skubu).

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.