Apiksabanas (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer) yra tiesioginio veikimo geriamasis antikoaguliantas (DOAC) — selektyvus krešėjimo X faktoriaus (FXa) inhibitorius. Lietuvoje registruotas pagal VVKT 2,5 mg ir 5 mg plėvele dengtų tablečių formomis. Skiriamas insulto profilaktikai esant nevalvuliariniam prieširdžių virpėjimui, giliųjų venų trombozės bei plaučių embolijos gydymui ir profilaktikai bei tromboprofilaktikai po klubo/kelio sąnario endoprotezavimo. Skirtingai nuo varfarino, apiksabano dozės nereikia tikrinti INR matavimu, nėra vitaminoK ribojimo dietoje, o didelio kraujavimo rizika ARISTOTLE tyrime (2011) buvo reikšmingai mažesnė.
Trumpai
- Apiksabanas yra tiesioginis FXa inhibitorius — neveikia trombocitų agregacijos kaip aspirinas, neslopina vitaminoK ciklo kaip varfarinas.
- Pagrindinė dozė nevalvuliariniam prieširdžių virpėjimui — 5 mg du kartus per parą. Sumažinta dozė (2,5 mg du kartus) — pacientams, atitinkantiems bent du iš trijų kriterijų: amžius ≥80 m., svoris ≤60 kg, serumo kreatininas ≥133 µmol/l.
- Apiksabano antidotas — andeksanetas alfa (Ondexxya), EMA patvirtintas 2019 m. (didelio gyvybei pavojingo kraujavimo atvejais).
- Kontraindikuotinas esant aktyviam kliniškai reikšmingam kraujavimui, sunkiam kepenų funkcijos sutrikimui (Child-Pugh C) ir kartu su stipriais CYP3A4 bei P-gp inhibitoriais (ketokonazolu, itrakonazolu, ritonaviru).
- Vitamino K turtingo maisto dietos apribojimų NEREIKIA — tai yra esminis skirtumas nuo varfarino.
Kaip apiksabanas veikia
Apiksabanas tiesiogiai ir grįžtamai inhibuoja FXa — krešėjimo kaskados raktinį fermentą, kuris pavers protrombiną į trombiną. Skirtingai nuo dabigatrano (kuris slopina trombiną tiesiogiai) arba varfarino (kuris blokuoja K vitamino ciklą ir mažina II, VII, IX, X faktorių sintezę), apiksabanas turi greitą veikimo pradžią (~3-4 val.), trumpą pusinės eliminacijos laiką (~12 val.) ir vidutinį pasišalinimą per inkstus (apie 27 %) — todėl jis išlieka tinkamiausiu DOAC pacientams su lengvu ir vidutiniu inkstų funkcijos sutrikimu.
Kokioms ligoms gydyti skiriami apiksabano vaistai
1. Insulto ir sisteminės embolijos profilaktika esant nevalvuliariniam prieširdžių virpėjimui (ARISTOTLE 2011): 21 % santykinis sumažėjimas vs. varfarino, taip pat 31 % mažiau didelio kraujavimo ir 11 % mažesnis bendras mirtingumas. Įrodymai stipresni nei kitiems DOAC.
2. Giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) gydymas (AMPLIFY 2013): 10 mg dukart per parą 7 dienas, vėliau 5 mg dukart per parą.
3. Pasikartojančių GVT/PE profilaktika po pradinio gydymo: 2,5 mg dukart per parą (AMPLIFY-EXT).
4. Venų tromboembolijos profilaktika po pilno klubo arba kelio sąnario endoprotezavimo (ADVANCE programos): 2,5 mg dukart per parą.
5. Pacientams su prieširdžių virpėjimu ir ūmiu koronariniu sindromu (AUGUSTUS 2019) — apiksabanas + P2Y12 inhibitorius (klopidogrelis), be aspirino arba aspirinas tik 1-30 dienų; ši „dviguba terapija" sukėlė reikšmingai mažiau didelio kraujavimo nei triguba terapija su varfarinu.
Apiksabanas atsiliepimai — ką realiai praneša pacientai
Lietuvoje apiksabano populiarumas auga, kai gydytojai pereina nuo varfarino. Pacientai dažniausiai vertina, kad nereikia reguliariai tikrinti INR ir keisti dozės pagal mityba. Kita vertus, vaisto kaina (originalus Eliquis) yra reikšmingas argumentas; nuo 2018 m. tikrojo generikai dar nėra prieinami visose ES rinkose, nes Eliquis patentas galiojo iki 2026 m. Subjektyvūs nusiskundimai dažniausiai siejami su mėlynėmis ir nedidelėmis nosies kraujavimo epizodais — tai numanoma kiekvieno antikoagulianto pasekmė, ne paties apiksabano „toksiškumo" ženklas. Sunkesnius reiškinius (kraujavimas iš virškinamojo trakto, hematurija, ICH) būtina nedelsiant pranešti gydytojui ir vykti į priėmimo skyrių.
Galimas šalutinis poveikis
Dažni (≥1 %): nedidelės mėlynės, nosies kraujavimas, dantenų kraujavimas, mėnesinių sustiprėjimas, lengvas pykinimas, anemija.
Rimti ir gyvybei pavojingi:
- Didelis kraujavimas — virškinimo trakte (melena, kraujas vėmaluose), urologinis (hematurija), intrakranijinis (staigus stiprus galvos skausmas, vienos pusės silpnumas, kalbos sutrikimas — skubiai 112).
- Kraujavimas po traumos — net santykinai nedidelis smūgis į galvą gali sukelti vidinį kraujavimą. Pacientai turėtų nešioti aiškiai paženklintą antikoagulianto kortelę.
- Alerginės reakcijos — angioedema, dilgėlinė, sunkios reakcijos retos.
- Trombocitopenija ir hemolizinė anemija — retos.
Spinalinė ir epidūrinė anestezija: apiksabaną būtina nutraukti prieš 24-48 val. prieš kateterio įvedimą; intramuralinis hematomos rizika gali sukelti paralyžių.
Sąveikos — kas griežtai svarbu
Kontraindikuotina (didelis kraujavimo rizikos padidėjimas):
- Stiprūs CYP3A4 + P-gp inhibitoriai — ketokonazolas, itrakonazolas, ritonaviras, lopinaviras.
- Kiti antikoaguliantai (varfarinas, dabigatranas, rivaroksabanas, heparinas) — vienu metu negalima, išskyrus tarpinį „bridging" perėjimą.
Atsargiai (galima, bet stebėti):
- NVNU — aspirinas, diklofenakas, naproksenas, ibuprofenas — visi didina virškinamojo trakto kraujavimo riziką.
- SSRI/SNRI — Zoloft (sertralinas), Elontril (bupropionas), venlafaksinas — didina kraujavimo riziką per trombocitų serotonino kaupimą.
- Stiprūs CYP3A4 induktoriai (rifampicinas, fenitoinas, karbamazepinas, jonažolė) — mažina apiksabano koncentraciją, didina trombozės riziką.
- Tramadolis, Coaxil (tianeptinas), tipiniai antipsichotikai (haloperidolis) — papildomas kritimų pavojus, todėl ir kraujavimo rizika.
Maitinimasis ir gyvensena
Skirtingai nuo varfarino, apiksabanui vitaminoK turtingo maisto ribojimo NĖRA. Greipfrutų sulčių vartojimas teoriškai gali didinti koncentraciją per CYP3A4 — vidutinio kiekio (1 stiklinė) tyrimuose reikšmingo poveikio nenustatyta, tačiau atsargumas pravartus. Alkoholio mažinti ir vengti girtumo — alkoholis didina kritimų riziką ir kepenų funkcijos pažeidimą.
Vaistažolių papildai: jonažolė pavojinga (CYP3A4 indukcija, sumažina apiksabano koncentraciją); Ginkgo biloba, česnako bei imbiero ekstraktai — papildoma kraujavimo rizika.
Kaip vartoti
Apiksabanas geriamas du kartus per parą (apytiksliai kas 12 val.), nepriklausomai nuo maisto. Tabletę galima sutraiškyti ir maišyti su vandeniu arba obuolių tyrele, jei pacientas negali nuryti.
Praleidus dozę: jei iki kitos dozės liko 6 ar daugiau valandų — gerti iš karto; jei mažiau — praleisti. Niekada negerti dvigubos dozės.
Operacijos: dideli kraujavimo rizikos chirurginiai intervencijos — nutraukti 48 val. prieš; mažos rizikos — 24 val. prieš. Po operacijos atnaujinti, kai hemostazė užtikrinta (paprastai per 6-8 val.).
Pamiršus pranešti gydytojui apie apiksabano vartojimą prieš dantų gydymą, biopsiją ar bet kokią invazinę procedūrą — gali pasibaigti sunkiu kraujavimu. Visada nešiokite paciento kortelę.
Antidotas ir kraujavimo valdymas
Didelio kraujavimo atveju 2019 m. EMA patvirtino andeksanetą alfa (Ondexxya) — rekombinantinį modifikuotą FXa „mažęjamuoju" baltymu, kuris suriša apiksabano molekules ir grąžina hemostazę. Lietuvoje pasiekiamas didžiosiose ligoninėse. Kraujo praradimo atveju taip pat naudojamas 4F-PCC (keturių faktorių protrombino kompleksas), tranexaminė rūgštis, intervencinė hemostazė. Hemodializė apiksabano koncentracijos reikšmingai nesumažina (didelis baltymų prisirišimas).
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
- Xarelto (rivaroksabanas) — FXa inhibitorius, vartojamas vieną kartą per parą; reikia su maistu (didesnės dozės). Šiek tiek didesnė virškinamojo trakto kraujavimo rizika.
- Pradaxa (dabigatranas) — tiesioginis trombino (IIa) inhibitorius, du kartus per parą. Reikalauja CrCl matavimo. Antidotas — idarucizumabas (Praxbind).
- Lixiana (edoksabanas) — FXa inhibitorius, kartą per parą; kontraindikuotinas esant per dideliam CrCl (>95 ml/min — sumažėjęs efektyvumas NVAF indikacijai).
- Varfarinas — pigus, bet reikalauja reguliaraus INR matavimo; vitaminoK dietos pastovumas svarbus. Tinka esant reumatinei mitralinio vožtuvo stenozei ir mechaniniams vožtuvams (DOAC šiose situacijose draudžiami).
- Heparinai (enoksaparinas, dalteparinas, fondaparinuksas) — injekciniai, dažniausiai ūmiame ligoninės etape arba nėštumo metu (DOAC nėštume kontraindikuotini).
Dažnai užduodami klausimai
Ar gali apiksabanas sąveikauti su kitais vaistais?
Taip, ir kai kurios sąveikos rimtos. Pagrindinės — su stipriais CYP3A4 + P-gp inhibitoriais (ketokonazolu, ritonaviru — vartojimas draudžiamas), NVNU, antiagregantais, kitomis antikoaguliantais ir SSRI antidepresantais (didėja kraujavimo rizika). Visada nurodykite gydytojui visus vaistus ir papildus.
Ar apiksabanas saugus nėštumo ir žindymo laikotarpiu?
Ne — apiksabanas nėštumo metu kontraindikuotinas, nes patenka per placentą ir kelia kraujavimo riziką vaisiui. Žindymo metu — irgi nerekomenduojamas (išskiriamas į motinos pieną). Nėštumo metu naudojamas mažo molekulinio svorio heparinas.
Per kiek laiko apiksabanas pradeda veikti?
Maksimali koncentracija plazmoje — per 3-4 val. po dozės. Antikoaguliacinis poveikis prasideda greitai, todėl pereinant nuo varfarino ar heparino specialaus „bridging" nereikia. Stabili pusiausvyra — po 3-4 dozių (~1,5-2 dienos).
Ką daryti praleidus dozę?
Jei iki kitos numatytos dozės liko 6 ar daugiau valandų — gerkite praleistą dozę iš karto ir tęskite įprastą grafiką. Jei mažiau — praleiskite, gerkite kitą įprastu laiku. Niekada nedubliuokite dozės.
Ar yra mitybos apribojimų vartojant apiksabaną?
Vitaminoeko ribojimo, kaip vartojant varfariną, nereikia. Apriboti reikia alkoholį, vengti jonažolės preparatų ir didelio kiekio Ginkgo biloba ar česnako papildų — visi didina riziką arba mažina veiksmingumą.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis EMA produkto charakteristikų santrauka, ESC 2024 prieširdžių virpėjimo gairėmis ir Lietuvos VVKT registracijos duomenimis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.
Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Eliquis (apiksabanas) — Lietuvoje registruoto preparato charakteristikų santrauka.
- EMA — Eliquis EPAR (Summary of Product Characteristics) — Europos vaistų agentūros oficialus dokumentas.
- Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. ARISTOTLE. N Engl J Med. 2011 — pagrindinis NVAF įrodymų tyrimas.
- Agnelli G et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. AMPLIFY. N Engl J Med. 2013 — GVT/PE gydymas.
- Lopes RD et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. AUGUSTUS. N Engl J Med. 2019 — AF + ūmaus koronarinio sindromo strategija.
- Connolly SJ et al. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med. 2019 — andeksaneto alfa antidoto įrodymai.
- ESC 2024 Guidelines for the management of atrial fibrillation — Europos kardiologų draugijos gairės.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
- E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
