Ranexa yra Menarini/Gilead gaminamos pailginto atpalaidavimo plėvele dengtos tabletės, kurių veiklioji medžiaga — ranolazinas. Skiriamas suaugusiesiems kaip papildoma terapija simptominei stabiliai krūtinės anginai gydyti, kai pirmos eilės antianginaliniai vaistai (β-adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai) yra nepakankamai veiksmingi arba netoleruojami. Lietuvoje registruoti trys stiprumai: 375 mg, 500 mg ir 750 mg. Skirtingai nuo nitratų, ranolazinas nemažina kraujospūdžio ar pulso dažnio reikšmingai — todėl tinka pacientams, kuriems β-blokatoriai ar kalcio kanalų blokatoriai sukelia bradikardiją ar hipotenziją. Receptinis vaistas, vartoti tik kardiologo ar šeimos gydytojo paskirtas, atsižvelgiant į CYP3A4 sąveikas ir QT pailgėjimo riziką.
Trumpai
- Veiklioji medžiaga: ranolazinas — selektyvus vėlyvos natrio srovės (late I_Na) inhibitorius kardiomiocituose. NĖRA nitratas, NĖRA β-blokatorius, NĖRA kalcio kanalų blokatorius.
- Indikacija: papildoma simptominė terapija stabilios krūtinės anginos pacientams, kuriems neužtenka įprastinės pirmos eilės terapijos (β-blokatorių, ilgo veikimo nitratų, kalcio kanalų blokatorių) arba jų netoleruoja.
- Įprasta pradinė dozė: 375 mg du kartus per parą. Po 2–4 sav. — gali būti didinama iki 500 mg du kartus per parą. Maksimali dozė pagal EMA — 750 mg du kartus per parą (NE 1000 mg).
- Vartojimas: visą tabletę su pakankamai vandens, nesusmulkinti, neperlaužti, nekramtyti (pailginto atpalaidavimo formulė).
- Pagrindiniai pavojai: QT intervalo pailgėjimas (CYP3A4 sąveika gali sustiprinti), galvos svaigimas, hipotenzija, sąmonės sutrikimai vyresnio amžiaus pacientams, sąveikos su daugeliu vaistų per CYP3A4 ir P-gp.
- Kontraindikacijos: sunki inkstų funkcijos sutrikimas (eGFR <30 ml/min), vidutinė–sunki kepenų sutrikimas, stiprių CYP3A4 inhibitorių vartojimas (klaritromicinas, itrakonazolas, ketokonazolas, ritonaviras), IA ir III klasės antiaritminiai vaistai (chinidinas, sotalolis, amiodaronas) — QT pailgėjimo rizika.
Kaip Ranexa veikia?
Iki ranolazino atsiradimo visi antianginaliniai vaistai veikė pirmiausia hemodinamiškai — mažindami pulso dažnį (β-blokatoriai), miokardo susitraukimo jėgą, kraujagyslių pasipriešinimą ar koronarinį spazmą. Ranolazinas yra principiškai kitokio veikimo:
- Selektyviai slopina vėlyvą natrio srovę (late sodium current, late I_Na) kardiomiocituose. Sergant lėtine išemija ši srovė padidėja, sukeldama Na⁺ kaupimąsi ląstelėje.
- Na⁺ perteklius per Na⁺/Ca²⁺ keitiklį sukelia kalcio kaupimąsi miocituose.
- Padidėjęs vidinis kalcis sukelia diastolinį miokardo įtempimą, mažina koronarinę kraujotaką ir didina miokardo deguonies poreikį.
Slopindamas late I_Na, ranolazinas:
- Sumažina diastolinį miokardo įtempimą — leidžia koronarinėms arterijoms geriau prisipildyti diastolėje.
- Pagerina miokardo deguonies tiekimą ir efektyvumą.
- Sumažina anginos epizodų dažnumą ir trukmę.
- Praktiškai nemažina pulso dažnio ar kraujospūdžio — todėl gali būti derinamas su β-blokatoriais ir nitratais be sinergetinio hipotenzinio ar bradikardijinio efekto.
Ranolazinas šiek tiek pailgina QT intervalą (vidutiniškai 6–10 ms), todėl reikia atsargumo derinant su kitais QT pailginančiais vaistais.
Kokioms būklėms skiriamas Ranexa?
Pagal VVKT ir EMA registruotą indikaciją, Ranexa skiriamas:
Simptominei stabiliosios krūtinės anginos terapijai suaugusiesiems, kurie:
- Pakankamai netoleruoja pirmos eilės antianginalinių vaistų (metoprololio, bisoprololio, amlodipino, verapamilio, diltiazemo).
- Pasilieka simptomų esant maksimaliai tolerancijai gydymo pirmos eilės vaistais.
- Turi kontraindikacijų pirmos eilės vaistams (pavyzdžiui, sunki bronchinė astma — β-blokatoriai netinka).
Ranexa nėra:
- Pirmos eilės gydymas — pradedama nuo β-blokatorių ir/ar kalcio kanalų blokatorių (ESC 2019 ir 2024 m. lėtinių koronarinių sindromų gairės).
- Ūmaus anginos priepuolio gydymas — to tikslo nitratai (nitroglicerinas po liežuviu).
- Akūtinio koronarinio sindromo (nestabili angina, NSTEMI, STEMI) gydymas — tam kiti protokolai.
- Vazospastinės (Prinzmetalo) anginos gydymas — pirmos eilės kalcio kanalų blokatoriai.
- Aritmijų gydymas (nors yra tyrimų apie skilvelinę aritmiją, indikacijos lygmenyje to nėra).
Apie išeminę širdies ligą ir antianginalinę terapiją plačiau — atskiri straipsniai.
Galimas šalutinis poveikis
Dažni (≥1/100):
- Galvos svaigimas, galvos skausmas — paprastai pereinamas po 1–2 sav.
- Pykinimas, vidurių užkietėjimas, vėmimas.
- Astenija (silpnumo pojūtis).
- Sinkopė (alpimas) ar presinkopė — ypač vyresnio amžiaus pacientams, derinant su kitais hemodinamiškais vaistais.
Nedažni:
- Galūnių patinimas, periferinė edema.
- Mieguistumas, sumišimas (vyresnio amžiaus pacientams).
- Bradikardija, palpitacijos.
- Hipotenzija ortostatinė.
Reti, bet KLINIKINĖS svarbos:
- QT intervalo pailgėjimas (>500 ms — kritinė riba) — TdP (Torsade de Pointes) rizika labai reta, bet teorinė. Reikia atsargumo derinant su kitais QT pailginančiais vaistais (žr. žemiau).
- Inkstų funkcijos pablogėjimas — ypač pacientams su jau esama inkstų liga; reguliarus eGFR stebėjimas.
- Sąmonės sutrikimai, haliucinacijos — labai retai, vyresnio amžiaus pacientams.
- Alerginės reakcijos — angioedema, dilgėlinė; labai retai.
Atsargumas ir sąveikos
Ranolazinas yra CYP3A4 substratas ir P-glikoproteino substratas. Sąveikos su kitais vaistais yra dažnos ir klinikinės reikšmės.
KONTRAINDIKUOTI deriniai:
- Stiprūs CYP3A4 inhibitoriai: klaritromicinas, telitromicinas, itrakonazolas, ketokonazolas, posakonazolas, vorikonazolas, HIV proteazės inhibitoriai (ritonaviras, indinaviras), nefazodonas. Padidina ranolazino koncentraciją kelis kartus → toksiškumo ir QT pailgėjimo rizika.
- IA klasės antiaritminiai: chinidinas, prokainamidas, dizopiramidas.
- III klasės antiaritminiai: amiodaronas, sotalolis, dofetilidas (QT pailgėjimo rizika).
Atsargiai vartoti su:
- Vidutinio stiprumo CYP3A4 inhibitoriais (diltiazemu, verapamiliu, eritromicinu, flukonazoliu) — mažinkite ranolazino dozę iki 500 mg du kartus per parą.
- P-glikoproteino substratais (digoksinas, ciklosporinas) — ranolazinas didina jų koncentraciją; stebėkite digoksino lygį.
- CYP3A4 induktoriais (rifampicinas, fenitoinas, karbamazepinas, žolelinis preparatas Šv. Jono žolė) — mažina ranolazino veiksmingumą.
- Greipfrutų sultys — natūralus CYP3A4 inhibitorius; venkite.
- Statinai (simvastatinas, lovastatinas) — ranolazinas gali didinti jų koncentraciją (mioplatijos rizika); mažinkite statinų dozę arba pasirinkite atorvastatiną/rosuvastatiną.
- Metforminas — ranolazinas gali padidinti metformino koncentraciją; stebėkite kreatinino klirensą.
Inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimai:
- Lengvas inkstų sutrikimas (eGFR 60–90 ml/min) — atsargiai, gali prireikti mažinti dozę.
- Vidutinis (eGFR 30–60 ml/min) — pradėti nuo 375 mg du kartus per parą, maksimali 500 mg du kartus per parą.
- Sunkus (eGFR <30 ml/min) — KONTRAINDIKUOTAS.
- Vidutinis–sunkus kepenų sutrikimas (Child-Pugh B, C) — KONTRAINDIKUOTAS.
Kaip vartoti Ranexa?
- Pradinė dozė: 375 mg du kartus per parą (rytą ir vakarą, kas 12 val.).
- Titracija: po 2–4 sav. galima didinti iki 500 mg du kartus per parą, jeigu reikia.
- Maksimali dozė: 750 mg du kartus per parą (Lietuvoje ir ES — pagal EMA).
- Vartojimas: visą tabletę nuryti su vandeniu. Nesusmulkinti, neperlaužti, nekramtyti — pailginto atpalaidavimo sistema sugriūtų, koncentracija pikuose padidėtų, didesnė QT pailgėjimo rizika.
- Su maistu ar be jo — riebalingas maistas ranolazino absorbciją šiek tiek padidina, bet klinikinės reikšmės nedidelės. Geriausia vartoti tuo pačiu būdu kasdien.
- Pradėti veikti — antianginalinis efektas pasireiškia per pirmąsias 1–2 sav., pilnas efektas — per 4–6 sav.
Praleidus dozę: vartokite tuoj pat, kai prisimenate, JEI iki kitos dozės dar yra >4 val. Jei artėja kitos dozės laikas — praleiskite, negalima dvigubinti (perdozavimo, QT pailgėjimo rizika).
Nutraukimas: ranolazinas neturi atatrankos reiškinio (skirtingai nuo β-blokatorių), galima nutraukti staiga. Tačiau pasitarkite su gydytoju — anginos kontrolė gali pablogėti.
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
Pirmos eilės antianginaliniai vaistai (ESC 2019/2024 gairės):
- β-adrenoblokatoriai: metoprololio sukcinatas, bisoprololis, nebivololis, karvedilolas. Mažina pulso dažnį, miokardo deguonies poreikį.
- Kalcio kanalų blokatoriai: amlodipinas (dihidropiridinas), verapamilis, diltiazemas (ne dihidropiridinai — mažina pulso dažnį).
- Ilgo veikimo nitratai: izosorbido mononitratas, izosorbido dinitratas, transderminis nitroglicerino pleistras. Reikia nakties „nitrato pertraukos" tachifilaksijos profilaktikai.
Antros eilės vaistai (jeigu pirmoji eilė nepakankama ar netoleruojama):
- Ranolazinas (Ranexa) — late I_Na inhibitorius, šis straipsnis.
- Ivabradinas (Procoralan) — selektyvus sinuso mazgo I_f srovės inhibitorius; mažina pulso dažnį, nekeičia kraujospūdžio. Tinka pacientams su sinuso ritmu ir pulsu >70/min., kai β-blokatoriai netoleruojami.
- Trimetazidinas (Preductal ir kt.) — metabolinis modifikatorius, gerina miokardo energijos efektyvumą. 2012 m. EMA apribojo indikacijas (Parkinsono ligos kontraindikacija, parkinsoninių šalutinių reiškinių rizika); skiriamas antros eilės pacientams be jokio motorinio sutrikimo.
- Nikorandilas — kalio kanalų aktyvatorius su nitrato pobūdžiu; pasitaiko opų rizika.
Reperfuzinė terapija — jeigu vis dėlto angina nekontroliuojama vaistais ir kvalifikuojama išminta išemija — perkutaninė koronarinė intervencija (PCI) ar koronarinis šuntavimas (CABG).
Antitrombocitiniai (aspirinas) ir statinai — visada vartojami kartu su antianginaline terapija stabilios išeminės širdies ligos pacientams (skirtingi tikslai).
Dažnai užduodami klausimai
Ar Ranexa galima vartoti kartu su nitroglicerinu po liežuviu?
Taip — Ranexa neveikia kaip ūmaus anginos priepuolio gydymas, todėl po liežuviu vartojamas nitroglicerinas reikalingas priepuoliams nutraukti. Tai standartinis derinys.
Per kiek laiko Ranexa pradeda veikti?
Antianginalinis efektas pasireiškia per pirmąsias 1–2 sav., pilnas — per 4–6 sav. nuoseklaus vartojimo. Skirtingai nuo nitratų po liežuviu, ranolazinas neveikia per minutes ūmaus priepuolio metu.
Ar Ranexa saugus nėštumo ir žindymo laikotarpiu?
Ranolazino saugumo nėštumo metu duomenų nepakanka — gyvūnų tyrimuose stebėtas embriotoksiškumas didelėmis dozėmis. Nėštumo metu nerekomenduojamas. Žindymo metu — taip pat (nežinomas pernešimas į motinos pieną). Reproduktyvinio amžiaus moterims rekomenduojama veiksminga kontracepcija.
Ką daryti praleidus dozę?
Vartokite tuoj pat, kai prisimenate, JEI iki kitos dozės dar >4 val. Antraip — praleiskite ir tęskite. Niekuomet nedvigubinkite dozės — QT pailgėjimo, hipotenzijos rizika.
Ar yra Ranexa sąveikų su maistu?
Pagrindiniai punktai: vengti greipfrutų ir greipfrutų sulčių (CYP3A4 inhibitorius — didina ranolazino koncentraciją), vengti Šv. Jono žolės (induktorius — mažina veiksmingumą). Įprasto maisto reikšmingi apribojimai nėra.
Kodėl Ranexa skiriasi nuo β-blokatorių ar kalcio kanalų blokatorių?
Tradiciniai antianginaliniai (β-blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, nitratai) mažina pulso dažnį arba plečia kraujagysles. Ranolazinas veikia tiesiogiai miokardo ląstelių jonų kanalams, nekeisdamas hemodinamikos. Todėl jis ypač naudingas pacientams, kurie netoleruoja įprastinių vaistų dėl bradikardijos, hipotenzijos ar dusulio.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis Ranexa charakteristikų santrauka (SmPC) ir tarptautinėmis lėtinio koronarinio sindromo gairėmis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su kardiologu ar šeimos gydytoju.
Ranolazino dokumentai
- Ranexa SmPC (EMA) — Europos vaistų agentūros registruoto preparato charakteristikų santrauka.
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Lietuvos registracijos duomenys.
Klinikinės gairės
- ESC 2024 m. lėtinių koronarinių sindromų gairės — ranolazinas kaip antros eilės papildoma antianginalinė terapija.
- ACC/AHA stable ischemic heart disease guidelines — JAV kardiologijos gairės.
Klinikiniai tyrimai
- MERLIN-TIMI 36 (NEJM 2007) — ranolazino saugumo ir veiksmingumo akūtinio koronarinio sindromo pacientams tyrimas; parodė saugumą, bet ne reikšmingą mirštamumo mažinimą.
- CARISA (JAMA 2004) — ranolazino veiksmingumo stabiliam anginai parodyti įrodymai.
Lietuviški šaltiniai
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika.
- E. sveikatos portalas — asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Kvieskite, jeigu krūtinės skausmas tęsiasi >10–15 min., nepraeina po nitroglicerino, lydi dusulys, prakaitavimas ar plitimas į kairę ranką/žandikaulį — galimas miokardo infarktas.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
