Tiroksinas (tiksliau — levotiroksinas, sintetinė skydliaukės hormono T4 forma) yra pakaitalo terapija nepakankamai veikiančiai skydliaukei. Lietuvoje plačiausiai vartojamas kaip Euthyrox (Merck) ir L-Thyroxin Henning, taip pat Eltroxin, Tirosint, Letrox. Stiprumai: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 µg (mikrogramų) tabletėse — leidžia tikslų dozės parinkimą. Pagrindinė indikacija — hipotireozė (nepakankamai aktyvi skydliaukė) — Hašimoto liga, po skydliaukės operacijos, po radioaktyvaus jodo terapijos hipertireozei. Kai dozė tinkamai parinkta (pagal TSH), pacientas neturėtų jausti jokio šalutinio poveikio — tiroksinas tiesiog pakeičia natūralų organizmo hormoną. Šalutiniai reiškiniai dažniausiai reiškia per didelę dozę (jatrogeninę hipertireozę) — širdies plakimą, prakaitavimą, svorio kritimą, dirglumą, nemigą. Lietuvoje receptinis vaistas, gydymas paprastai visam gyvenimui.
Trumpai
- Veiklioji medžiaga: levotiroksinas (sintetinis T4 — tiroksinas). Organizme dalis virsta į aktyvesnį T3 (trijodtironiną). Pakeičia natūralų skydliaukės hormoną.
- Indikacijos: pirminė hipotireozė (Hašimoto liga — autoimuninis tireoiditas, idiopatinė, po jodo terapijos), antrinė ir tretinė hipotireozė (hipofizės ar pagumburio), tiroidinė supresinė terapija po skydliaukės vėžio operacijos, miksedeminė koma (IV forma stacionare).
- Įprasta dozė: vidutiniam suaugusiajam 1,6 µg/kg/parą (pavyzdžiui, 70 kg žmogui ~112 µg/parą). Vyresnio amžiaus ir širdies ligų pacientams — pradinė mažesnė (25–50 µg/parą), palaipsniui didinama. Vaikams — pagal svorį ir amžių.
- Vartojimas: kartą per parą tuščiu skrandžiu, 30–60 min. prieš pusryčius arba ≥3 val. po vakarienės prieš miegą. Su pakankamai vandens, NEsutrupinti.
- Pagrindinis pavojus: per didelė dozė — širdies aritmijos (ypač prieširdžių virpėjimas vyresnio amžiaus), kaulų tankio sumažėjimas (osteoporozė), nemiga, dirglumas. Per maža — likę hipotireozės simptomai. Dozė pagal TSH kraujo tyrimą (paprastai kas 6–8 sav. titracijos pradžioje, paskui kasmet).
Kaip tiroksinas veikia?
Levotiroksinas yra biologiškai identiškas natūraliam organizmo T4 (tiroksinui). Po pravarymo:
- Patenka į kraują (absorbcija ~70–80 % esant tuščiam skrandžiui; reikšmingai mažėja su maistu, ypač sojos baltymais, kalciu, geležimi).
- Audiniuose, ypač kepenyse, deiodinazė tipo 1 ir 2 atskelia jodo atomą — T4 (tetraiodtironinas) virsta į aktyvesnį T3 (triodtironiną).
- T3 prisijungia prie branduolyje esančių tiroidinių receptorių, keičia genų raišką.
- Padidina bazinę medžiagų apykaitos greitį, šilumos gamybą, baltymų sintezę; gerina širdies, smegenų, raumenų, virškinimo trakto funkciją.
Veikimas pasireiškia palaipsniui — pradinis efektas po 1–2 sav., pilnas — po 4–6 sav. nuoseklaus vartojimo. Pusinis eliminacijos laikas — apie 7 dienos (todėl praleidus 1–2 dienas, niekas dramatiško neįvyksta — koncentracija tik palaipsniui mažėja).
Kokioms ligoms skiriamas tiroksinas?
- Pirminė hipotireozė — Hašimoto autoimuninis tireoiditas (dažniausia priežastis Lietuvoje), idiopatinė, po skydliaukės dalies/pilno pašalinimo operacijos, po radioaktyvaus jodo (¹³¹I) hipertireozės gydymo, po pogimdyminio tireoidito.
- Antrinė hipotireozė — dėl hipofizės nepakankamumo (po operacijos, navikų, Sheehan sindromo).
- Tretinė hipotireozė — dėl pagumburio (hipotalamo) sutrikimo.
- Subklinikinė hipotireozė — TSH padidėjęs, bet FT4 normalus. Skiriama, kai TSH >10 mIU/L, simptomai, nėštumas ar planuoja, didelis kardiovaskulinis rizikos profilis. TSH 4–10 mIU/L su klinikiniais simptomais — individualus sprendimas.
- Tiroidinė supresinė terapija po skydliaukės vėžio operacijos — vidutinė ar didelė dozė, kad TSH būtų <0,1 mIU/L (mažina recidyvo riziką).
- Konjenitalinė hipotireozė — naujagimiams, atskleistiems neonatalinėje atrankoje (Lietuvoje atliekama 100 % naujagimių 3–4 d. iš piršto kraujo). Negydoma sukelia negrįžtamą kognityvinį atsilikimą.
- Miksedeminė koma — gyvybės pavojaus hipotireozinė krizė; IV levotiroksinas didelėmis dozėmis stacionare.
Tiroksinas NĖRA:
- Svorio mažinimo vaistas sveikiems žmonėms. Skirti vaistą be hipotireozės — kelia jatrogeninės hipertireozės pavojų (aritmijos, osteoporozė, kaulų lūžiai), o svorio mažėjimas vyksta ne dėl riebalų, o dėl raumenų ir kaulų masės.
- Energijos papildas — nedirba ne hipotireoziniams pacientams.
- „Universalus skydliaukės palaikymo" preparatas — vartoti tik su patvirtinta hipotireoze.
- Hipertireozės gydymas — priešingai, hipertireozei skiriamas antitiroidinis vaistas metizol (tiamazolas) ar propiltiouracilas.
Galimas šalutinis poveikis
Esminis principas: tinkamai dozuojamas tiroksinas neturėtų sukelti šalutinio poveikio — jis tik pakeičia trūkstamą hormoną. Šalutiniai reiškiniai dažniausiai yra per didelės dozės požymis (jatrogeninė hipertireozė):
Jatrogeninės hipertireozės simptomai:
- Pulso pagreitėjimas, palpitacijos.
- Prakaitavimas, šilumos netoleravimas.
- Drebėjimas, nemiga, dirglumas, nerimas.
- Svorio kritimas su normaliu apetitu (arba padidėjusiu).
- Viduriavimas, padažnėjusios išmatos.
- Menstruacijų nelygumai.
Ilgalaikis perdozavimas (chroniškai per didelė dozė):
- Prieširdžių virpėjimas (aritmija) — ypač vyresnio amžiaus pacientams.
- Osteoporozė ir kaulų lūžių rizika — postmenopauzinėms moterims ypač.
- Krūtinės skausmas / anginos paūmėjimas pacientams su išemine širdies liga.
Per maža dozė — palieka hipotireozės simptomus: nuovargį, šalčio netoleravimą, svorio padidėjimą, vidurių užkietėjimą, depresinę nuotaiką, plaukų slinkimą.
Tikri alerginiai šalutiniai reiškiniai (reti — paprastai dėl pagalbinių medžiagų, ne paties levotiroksino):
- Bėrimas, niežulys, dilgėlinė.
- Pacientams su laktozės netolerancija — gali tekti Tirosint (gelio kapsulės be laktozės).
- Glitenui jautriems — kai kurios markės turi glitenoj žymes; ieškoti glutenui jautrių formų.
Tikslus dozavimas ir TSH stebėjimas
TSH (tiroideų stimuliuojantis hormonas) — kraujo tyrimas, atliekamas anksti ryte, prieš dozės vartojimą. Tikslinė TSH reikšmė:
- Bendroji populiacija su pirmine hipotireozė: 0,4–4,0 mIU/L (kai kuriais atvejais — 0,5–2,5).
- Pacientai po skydliaukės vėžio (supresinė terapija): <0,1 mIU/L.
- Nėštumo metu (žr. atskirą skyrių): TSH <2,5 mIU/L 1 trimestre.
- Vyresnio amžiaus (≥70 m.): TSH 1–5 mIU/L gali būti priimtina (per griežta supresija — širdies aritmijos, osteoporozės rizika).
Tyrimo dažnumas:
- Pradžioje arba keičiant dozę: kas 6–8 sav., kol pasiekiama stabili TSH.
- Po stabilizavimo: kasmet (nesant naujų simptomų).
- Nėštumo metu: kas 4 sav. 1 trimestre, paskui kas 6–8 sav.
Atsargumas ir sąveikos
Maisto sąveikos — labai svarbios; mažina absorbciją:
- Pieno produktai, sojos produktai — atskirti ≥4 val. nuo tiroksino dozės.
- Kalcio, geležies, magnio papildai — atskirti ≥4 val.
- Daug skaidulinių medžiagų turintis maistas — gali sumažinti absorbciją.
- Kava (ne tik kofeinas, bet pati kava) — geriausia 30–60 min. po dozės, ne kartu.
- Greipfrutų sultys — neturi reikšmingo poveikio.
Vaistinės sąveikos:
- Antacidiniai vaistai, pantoprazolas, omeprazolis (PPI) — mažina absorbciją. Vartoti su ≥2–4 val. tarpu.
- Cholestyraminas, kolestipolis, sukralfatas — surenka tiroksiną žarnyne; atskirti.
- Estrogeniniai vaistai (geriamieji kontraceptikai, HRT) — didina TBG (tiroksiną nešantį globuliną), todėl gali prireikti didesnės tiroksino dozės.
- Statinai, amiodaronas, ličiopreparatai, interferonas, tirozinkinazės inhibitoriai (sunitinibas, imatinibas) — gali pakeisti skydliaukės funkciją; tirti TSH, koreguoti dozę.
- Antikoaguliantai (varfarinas) — tiroksinas didina varfarino poveikį (INR); stebėti.
- Biotinas (vitamino B7) papildai — TRUKDO laboratoriniams TSH ir T4 testams (klaidingai mažas TSH, klaidingai didelis FT4). Nutraukti biotiną bent 48 val. prieš tyrimą.
Kaip vartoti tiroksiną?
Pagrindinės taisyklės:
- Kartą per parą, tuščiu skrandžiu — 30–60 min. prieš pusryčius. Alternatyva — prieš miegą, ≥3 val. po vakarienės (pacientams, kuriems sunku rytą atskirti maistą).
- Nuryti visą tabletę su pakankamai (½ stiklinės) vandens.
- Nesutrupinti rutiniškai (kai kuriose situacijose, pvz., neryti negalintiems pacientams, leistinas — informuokite gydytoją).
- Po dozės 30–60 min. negerti kavos, pieno, sulčių; nevalgyti.
- Tuo pačiu laiku kiekvieną dieną — TSH stebėjimas tikslesnis.
Pradinė dozė:
- Jauni sveiki suaugusieji: 1,6 µg/kg/parą (apvalinama iki tablečių dydžio).
- Vyresni nei 60 m.: 25–50 µg/parą, palaipsniui didinama kas 4–6 sav.
- Širdies ligos: 12,5–25 µg/parą, labai lėtai didinama.
- Vaikams: pagal amžių ir svorį (paskirta pediatro endokrinologo).
- Konjenitalinė hipotireozė naujagimiams: 10–15 µg/kg/parą.
Praleidus dozę: jeigu prisimenate tą pačią dieną — vartokite tuoj pat. Kitą dieną — vartokite įprastinę dozę (NEdvigubinkite). Praleidus 2–3 dienas — vartokite įprastinę dozę, koncentracija atsigaus per pusinę elementą.
Stiprumo keitimas tarp gamintojų: tarp prekinių pavadinimų (Euthyrox, Eltroxin, L-Thyroxin) gali būti nedidelių absorbcijos skirtumų. Po prekės pakeitimo — TSH tyrimas po 6 sav. dozės korekcijai.
Nutraukimas: gydymas paprastai visam gyvenimui. Nutraukimas savarankiškai — rizika sunki hipotireozinė dekompensacija, miksedeminė koma.
Tiroksinas nėštumo metu
Hipotireozinėms moterims tiroksinas yra būtinas nėštumo metu — vaisius 1 trimestre visiškai priklauso nuo motinos T4 (jam savo skydliaukė pradeda funkcionuoti tik 10–12 nėštumo savaitę).
- Žinant apie nėštumą — nedelsiant padidinkite dozę 25–30 % (paprastai prideti 1–2 papildomas tabletes per savaitę).
- TSH tikslas: <2,5 mIU/L 1 trimestre.
- TSH tyrimas kas 4 sav. 1 trimestre, paskui kas 6–8 sav.
- Po gimdymo — grįžkite į prieš nėštumą buvusią dozę, TSH tyrimas po 6 sav.
Skydliaukės hormonai per placentą prasiskverbia, bet riboti kiekiai — todėl reikia, kad motina turėtų pakankamai. Hipotireozė nėštumo metu siejama su priešlaikiniu gimdymu, prekklampsija, persileidimu, vaikų kognityvinio vystymosi sutrikimu.
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
Levotiroksino prekiniai pavadinimai Lietuvoje:
- Euthyrox (Merck) — populiariausias.
- L-Thyroxin Henning (Sanofi).
- Eltroxin (Aspen).
- Letrox (Berlin-Chemie).
- Tirosint (IBSA) — gelio kapsulės, geresnė absorbcija pacientams su skrandžio rūgšties trūkumu, glitenui ir laktozei jautriems.
Liotironinas (T3, Cynomel, Cytomel) — sintetinis T3:
- Trumpalaikis veikimas (pusinis laikas 1–2 d.), reikia vartoti 2–3 kartus per parą.
- Naudojamas tik atrinktais atvejais (miksedeminei komai, prieš tirostimulinį tyrimą po vėžio operacijos, refrakteriniam hipotireozei).
- Rutinė kombinacija T4+T3 versus T4 vienas — meta-analizės nerodo bendrai pranašumo; kai kurioms pacientų grupėms gali padėti.
Natūralios desikuotos skydliaukės preparatai (NDT):
- Armour Thyroid, Nature-Throid (iš kiaulienos skydliaukės).
- Lietuvoje ne registruoti, gaunami tik užsienyje.
- Šiuolaikinės endokrinologų gairės nerekomenduoja NDT kaip pirmos eilės — nestandartizuotas T4/T3 santykis, kintamas absorbcijos profilis.
Ne tiroksinas (vengtina):
- Jodo papildai — TIK pacientams su patvirtinta jodo stoka; perteklius gali sutrikdyti skydliaukės funkciją.
- „Skydliaukės palaikymo" žolelės — ašvaganda, selenas, jodų turtingi jūros augalai — neturi įrodyto poveikio Hašimoto hipotireozei ir gali sąveikauti su tiroksinu ar sukelti hiperaktyvumą.
Dažnai užduodami klausimai
Kiek laiko reikia vartoti tiroksiną?
Daugumai pacientų — visam gyvenimui (Hašimoto, po skydliaukės pašalinimo, po jodo terapijos). Kai kuriais atvejais (pogimdyminis tireoiditas, vaistinio sukelta hipotireozė) — galima nutraukti po atsigavimo, kontroliuojant TSH.
Ar tiroksinas padės numesti svorio, jeigu hipotireozės nesergu?
Ne. Sveikam asmeniui be hipotireozės tiroksinas sukels jatrogeninę hipertireozę — pulso pagreitėjimą, nemigą, kaulų ploninimą, raumenų atrofiją. Svorio mažėjimas dalinai dėl raumenų ir kaulų masės, ne riebalų. Rimti šalutiniai pavojai be jokios klinikinės naudos.
Per kiek laiko tiroksinas pradeda veikti?
Pirmas pagerėjimas (energijos, nuotaikos) — po 1–2 sav. Pilnas klinikinis efektas — po 4–6 sav. nuoseklaus vartojimo. TSH normalizavimasis — po 6–8 sav.
Ar tiroksinas saugus nėštumo metu?
Taip, ir BŪTINAS hipotireozinėms moterims. Dozė paprastai didinama 25–30 % nuo nėštumo pradžios. Negydoma hipotireozė nėštumo metu — rizika persileidimui, priešlaikiniam gimdymui, vaikų kognityviniam atsilikimui.
Ką daryti praleidus dozę?
Tos pačios dienos — vartokite, kai prisimenate (jeigu dar tuščiu skrandžiu). Kitos dienos — įprastinė dozė (nedvigubinkite). Praleidus 2–3 dienas — tęskite įprastinę dozę.
Ar yra maisto apribojimų?
Pagrindinis principas — tuščiu skrandžiu, 30–60 min. prieš valgį. Pieno produktai, kalcio papildai, geležis, sojos baltymai, daug skaidulų — atskirti ≥4 val. Kava — ≥30–60 min. po dozės. Šie principai svarbūs absorbcijos stabilumui.
Ar reikia papildyti jodu vartojant tiroksiną?
Daugumoje atvejų ne. Tiroksinas jau turi T4 (su 4 jodo atomais) — papildomas jodas paprastai nereikalingas ir gali sutrikdyti gydymą. Išimtis — patvirtinta jodo stoka (rečiau Lietuvoje, kur druska jodinta).
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis levotiroksino charakteristikų santrauka (SmPC) ir tarptautinėmis endokrinologijos gairėmis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su endokrinologu ar šeimos gydytoju.
Tiroksino dokumentai
- Euthyrox charakteristikų santrauka (VVKT) — Lietuvoje registruoto preparato dozavimo ir saugumo informacija.
Klinikinės gairės
- ATA 2014 m. ir 2024 m. atnaujintos hipotireozės gydymo gairės — Amerikos skydliaukės asociacijos rekomendacijos.
- ETA (European Thyroid Association) Guidelines — Europos skydliaukės asociacijos rekomendacijos.
- ATA 2017 m. nėštumo metu gairės — TSH tikslai ir dozės valdymas nėštumo metu.
Lietuviški šaltiniai
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Lietuvoje registruotų vaistų sąrašas.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika.
- E. sveikatos portalas — asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba. Kvieskite, jeigu pacientui su hipotireoze atsiranda smarkus sąmonės sutrikimas, hipotermija, bradikardija, hipotenzija — galima miksedeminė koma (gyvybės pavojaus būklė).
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
