Clostridium Difficile infekcija: Simptomai, priežastys, gydymas, prevencija

Clostridioides difficile (anksčiau Clostridium difficile, C. diff) — sporomis daugintis sugebanti gram-teigiama bakterija, sukelianti antibiotikams asocijuotą viduriavimą ir pseudomembraninį kolitą. Tai dažniausia ligoninių asocijuoto viduriavimo priežastis JAV ir Europoje, taip pat vis dažnėja bendruomenėje įgyta C. difficile infekcija (ne hospitalizacijos kontekste).

SVARBI ATNAUJINTA REKOMENDACIJA (IDSA/SHEA 2021, ESCMID 2021): metronidazolas bendrai nebegalioja kaip pirmoji eilė C. difficile gydymui (išskyrus rezervinę galimybę pagal prieinamumą ar fulminantinį kolitą). Šiandien:

• Fidaksomicinas 200 mg 2×/d. 10 d. — pirmoji eilė pagal IDSA 2021 (mažesnis recidyvų skaičius nei vankomicino, RR ~0,71).
• Vankomicinas geriamai 125 mg 4×/d. 10 d. — alternatyva, jei fidaksomicinas neprieinamas (Lietuvos realybėje dažnesnė pirmoji eilė).
• Metronidazolas geriamai 500 mg 3×/d. 10 d. — TIK kai fidaksomicinas ir vankomicinas neprieinami; mažesnis efektyvumas, didesnis recidyvų skaičius.

Be to, nuo 2017 m. EMA registravo bezlotoksumabą (Zinplava) — monokloninį antikūnį prieš toksiną B; viena intraveninė infuzija mažina recidyvų skaičių ~38 % pacientams, kuriems didelė recidyvo rizika (MODIFY-I/II 2017). Fekalinė mikrobiotos transplantacija (FMT) — pirmoji eilė antrojo ir vėlesnio recidyvo gydymui (van Nood 2013 NEJM parodė 81 % efektyvumą lyginant su 31 % vankomicino).

Įtarus C. difficile infekciją, pirmasis žingsnis — jei tik kliniškai įmanoma, nutraukti antibiotiką, kuris galėjo sutrikdyti žarnyno florą. Labai svarbu nevartoti vidurius stabdančių vaistų (pvz., loperamido / „Imodium") — jie sulaiko toksinus žarnyne ir gali sukelti pavojingas komplikacijas, tokias kaip toksinis megakolonas. Gydymą visada skiria gydytojas pagal ligos sunkumą.

Straipsnis trumpai

• C. difficile infekcija dažniausiai pasireiškia vandeningu viduriavimu, pilvo skausmu ir pykinimu, todėl, norint veiksmingai pasveikti, būtina kuo anksčiau kreiptis į gydytoją.
• Antibiotikų vartojimas sutrikdo žarnyno bakterijų pusiausvyrą, todėl padidėja C. difficile infekcijos rizika, ypač hospitalizuotiems ar ilgalaikės priežiūros pacientams.
• Gydymas apima specifinius antibiotikus — pirmiausia fidaksomiciną arba vankomiciną (metronidazolas — tik kai šių nėra), o pasikartojantiems atvejams gali būti taikoma fekalinės mikrobiotos transplantacija.
• Įtariant infekciją svarbu nutraukti ją galėjusį sukelti antibiotiką ir nevartoti vidurius stabdančių vaistų (loperamido / „Imodium"), nes jie gali sukelti pavojingas komplikacijas.
• Svarbiausia prevencija — atsakingas antibiotikų vartojimas, rankų plovimas muilu ir vandeniu bei aplinkos dezinfekcija. Probiotikai ar specialios dietos C. difficile gydyti ar recidyvams išvengti nėra įrodyti.

Simptomai

C. difficile infekcija gali sukelti tokius simptomus kaip vandeningas viduriavimas, pilvo skausmas ir mėšlungis. Šie simptomai gali pasireikšti kelis kartus per dieną ir tapti varginantys. Sunkesniais atvejais gali pasireikšti intensyvūs simptomai, įskaitant karščiavimą, didelį pilvo jautrumą ir padažnėjusį širdies plakimą, o tai rodo sunkesnę infekcijos formą, kuri gali sukelti tokias komplikacijas kaip dehidratacija ir kolitas. Jei jaučiate silpnumą ar nuovargį, būtina kreiptis į gydytoją. Infekciją gali lydėti ir kiti simptomai, tokie kaip pykinimas ar apetito praradimas, kurie gali pabloginti bendrą būklę. Ankstyvas šių simptomų atpažinimas gali turėti didelės įtakos gydymui ir pasveikimui. Svarbu žinoti, kad esant viduriavimui, kurį sukelia C. difficile, negalima savarankiškai vartoti vidurius stabdančių (antiperistaltinių) vaistų, tokių kaip loperamidas („Imodium") — jie sulaiko bakterijų toksinus žarnyne ir gali sukelti sunkias komplikacijas. Neignoruokite nuolatinių simptomų; norint saugiai valdyti C. difficile infekciją, būtina laiku kreiptis į gydytoją.

Priežastys

C. difficile infekcija gali pasireikšti vartojant antibiotikus, kurie sutrikdo bakterijų pusiausvyrą žarnyne. Antibiotikai gali sunaikinti tiek kenksmingas, tiek naudingas bakterijas, kurios sulaiko C. difficile, todėl ji gali sparčiai daugintis ir sukelti infekciją. Prie infekcijos išsivystymo gali prisidėti ir kiti veiksniai. Buvimas ligoninėje arba ilgalaikės priežiūros įstaigoje gali padidinti riziką dėl didesnio bakterijų poveikio. Bloga higienos praktika, pavyzdžiui, netinkamas rankų plovimas, gali palengvinti C. difficile sporų, kurios yra atsparios daugeliui dezinfekavimo priemonių ir gali ilgai išlikti ant paviršių, plitimą. Tam tikros medicininės būklės, pavyzdžiui, uždegiminės žarnyno ligos, taip pat gali didinti jautrumą. Įtakos gali turėti ir amžius; senstant rizika didėja. Jei anksčiau sirgote C. difficile infekcija, gali padidėti tikimybė susirgti dar kartą. Šių priežasčių supratimas gali padėti imtis prevencinių priemonių ir geriau rūpintis savo sveikata.

Gydymas

Gydymas pagal IDSA/SHEA 2021 gaires.

Pirmasis gydymo žingsnis — jei tik kliniškai įmanoma, nutraukti antibiotiką, kuris galėjo sukelti infekciją, nes jis toliau ardo žarnyno mikroflorą ir mažina gydymo sėkmę. Tolesnį specifinį gydymą skiria gydytojas pagal ligos sunkumą.

Svarbu: įtariant C. difficile infekciją, NEGALIMA vartoti vidurius stabdančių (antiperistaltinių) vaistų, tokių kaip loperamidas („Imodium"). Jie sulaiko bakterijų toksinus žarnyne ir gali sukelti sunkias komplikacijas — toksinį megakoloną ar žarnos perforaciją. Viduriavimą būtina aptarti su gydytoju, o ne slopinti savarankiškai.

Pirmas epizodas, nesunkus arba vidutinio sunkumo:

• Fidaksomicinas 200 mg 2×/d. p/o 10 d. (pirmoji eilė) ARBA
• Vankomicinas 125 mg 4×/d. p/o 10 d. (alternatyva).
• Metronidazolas tik kaip alternatyva, jei fidaksomicinas/vankomicinas neprieinami.

Fulminantinis C. diff (hipotensija, ileusas, megakolonas):

• Vankomicinas 500 mg 4×/d. p/o (ir per nazogastrinį zondą, jei ileusas) + metronidazolas IV 500 mg 3×/d.
• Kreiptis į chirurgą — subtotalinė kolektomija arba ileostomija + vankomicino plovimo kolostomija (Neal 2011).

Pirmas recidyvas:

• Fidaksomicinas 200 mg 2×/d. 10 d. (jei pirmas kursas buvo vankomicinas), arba
• Vankomicinas tapered/pulsed režimu (palaipsniui mažinant dozę per 6–8 sav.).

Daugkartinis recidyvas (≥2):

• Fekalinė mikrobiotos transplantacija (FMT) — pirmoji eilė, 81 % efektyvumas (van Nood 2013 NEJM).
• Bezlotoksumabas (Zinplava) 10 mg/kg IV vienkartinė infuzija — papildomas vaistas prie antibiotiko, mažina recidyvus ~38 % didelės recidyvo rizikos pacientams.

Probiotikai gydymui — NEREKOMENDUOJAMI (IDSA 2021, ACG 2021): Cochrane Goldenberg 2017 nustatė, kad probiotikai gali mažinti pirminio C. diff išsivystymo riziką pacientams, vartojantiems antibiotikus, bet NĖRA NUSTATYTA, kad jie gydytų esamą C. difficile infekciją ar mažintų recidyvus. Daugiau apie probiotikų vaidmenį žarnyno sveikatai — probiotikų apžvalgoje.

Antibiotikų kaitaliojimo strategija C. difficile atveju nėra įrodymais pagrįsta. Vankomicino „tapered/pulsed" režimas yra ne kaitaliojimas, o struktūruotas to paties vaisto mažinimas.

Prevencija

Reguliari rankų higiena gali padėti išvengti C. difficile infekcijų. Kruopščiai plaukite rankas su muilu ir vandeniu, ypač pasinaudoję tualetu ir prieš valgį. Alkoholio pagrindu pagamintos rankų dezinfekavimo priemonės gali būti neveiksmingos prieš C. difficile sporas, todėl, kai tik įmanoma, naudokite muilą ir vandenį. Sveikatos priežiūros įstaigose paviršiai ir įranga turėtų būti reguliariai valomi ir dezinfekuojami, nes C. difficile sporos gali ilgai išlikti ant paviršių. Jei esate ligoninėje ar slaugos įstaigoje, pasiteiraukite apie jų infekcijų kontrolės praktiką. Būkite atsargūs vartodami antibiotikus. Antibiotikus vartokite tik tada, kai tai tikrai būtina, nes jie gali sutrikdyti žarnyno florą ir padidinti riziką susirgti C. difficile infekcija — kada antibiotikai tikrai reikalingi, verta aptarti su gydytoju. Jei neseniai vartojote antibiotikų ir pasireiškė tokie simptomai kaip viduriavimas, nedelsdami praneškite apie tai gydytojui.

Mityba ir probiotikai sveikstant

Sergant ar sveikstant po C. difficile infekcijos svarbiausia — gausiai gerti skysčių, kad išvengtumėte dehidratacijos, ir grįžti prie įprastos, lengvai virškinamos mitybos. Jokia speciali dieta (mažai FODMAP, be glitimo, „priešuždegiminė") ar žolelės (česnakas, imbieras, „kaulų sultinys") nėra moksliškai įrodytos kaip C. difficile infekcijos gydymo priemonė. Probiotikai, įskaitant Saccharomyces boulardii, nerekomenduojami nei esamai infekcijai gydyti, nei recidyvams mažinti — jų nauda neįrodyta. Bet kokius papildus aptarkite su gydytoju.

Dažnai užduodami klausimai

Ar Clostridioides difficile infekcija gali būti užkrečiama tarp žmonių?

Taip, C. difficile infekcija gali būti perduodama kitiems asmenims. Bakterijų gali būti išmatose, o jei nesilaikoma tinkamos higienos, jomis gali būti užteršti paviršiai ar rankos. Jei slaugote užsikrėtusį asmenį arba tvarkote užkrėstus daiktus, būtina kruopščiai ir reguliariai plauti rankas muilu ir vandeniu. Paviršių valymas balikliais taip pat gali padėti sumažinti užsikrėtimo riziką. Užkirsti kelią infekcijos plitimui padeda budrus higienos laikymasis.

Kaip pacientams diagnozuojama Clostridioides difficile infekcija?

Norint diagnozuoti C. difficile infekciją, atliekamas išmatų tyrimas. Dažnai naudojamas dviejų pakopų metodas: pirma nustatomas bakterijos antigenas arba jos genas (PGR), o paskui — ar gaminami toksinai. Gydytojas taip pat gali peržiūrėti Jūsų ligos istoriją ir neseniai vartotus antibiotikus, nes šie veiksniai gali padidinti infekcijos riziką. Kai kuriais atvejais komplikacijoms įvertinti gali būti atliekami vaizdiniai tyrimai, pavyzdžiui, kompiuterinė tomografija. Labai svarbu pateikti išsamią informaciją, kuri padėtų gydytojui nustatyti tikslią diagnozę ir sudaryti tinkamą gydymo planą.

Ar yra specifinių Clostridioides difficile infekcijos išsivystymo rizikos veiksnių?

Tam tikros būklės gali padidinti jūsų pažeidžiamumą užsikrėsti C. difficile infekcija. Jei neseniai vartojote antibiotikų, turite nusilpusią imuninę sistemą arba esate vyresnis nei 65 metų, Jums gali būti didesnė rizika. Gyvenant sveikatos priežiūros įstaigose, pavyzdžiui, ligoninėse ar slaugos namuose, tikimybė užsikrėsti taip pat gali padidėti. Žinodami apie šiuos veiksnius galite imtis prevencinių priemonių ir aptarti su gydytoju jums rūpimus klausimus.

Kiek trunka sveikimas po Clostridioides difficile infekcijos?

Pasveikimo nuo C. difficile infekcijos laikas gali skirtis. Paprastai po kelių dienų nuo gydymo pradžios galite pradėti jaustis geriau, tačiau visiškas pasveikimas gali užtrukti kelias savaites. Labai svarbu laikytis gydytojo patarimų ir baigti vartoti visus paskirtus vaistus, kad sumažintumėte ligos pasikartojimo riziką. Gausus skysčių gėrimas gali padėti organizmui greičiau pasveikti. Jei simptomai išlieka arba stiprėja, nedvejodami kreipkitės į gydytoją.

Ar po gydymo C. difficile infekcija gali atsinaujinti?

Taip, C. difficile infekcija po gydymo gali atsinaujinti. Gali būti, kad net ir baigus vartoti antibiotikus bakterijos vis dar išlieka organizme, todėl liga gali atsinaujinti. Svarbu atidžiai laikytis gydytojo patarimų ir nedelsiant pranešti apie bet kokius grįžtančius simptomus. Aktyvus rūpinimasis savo sveikata gali padėti sumažinti ligos pasikartojimo riziką. Stebėkite savo žarnyno sveikatą ir aptarkite prevencines priemones su gydytoju.

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis aktualiomis tarptautinėmis klinikinėmis gairėmis ir oficialiais institucijų duomenimis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.

Patikimi šaltiniai

• IDSA/SHEA 2021 fokusuotas atnaujinimas (CDI gydymas suaugusiems) — pagrindinės JAV klinikinės gairės; fidaksomicinas — pirmoji eilė, metronidazolas nužemintas.
• Johnson S et al. IDSA/SHEA 2021 Focused Update. Clin Infect Dis 2021 — pilnas gairių tekstas su įrodymų lentelėmis.
• ESCMID 2021 CDI gydymo gairių atnaujinimas. Clin Microbiol Infect 2021 — Europos gairės; fidaksomicinas pirmenybinis, FMT/bezlotoksumabas recidyvams.
• ACG 2021 CDI gairės (prevencija, diagnostika, gydymas) — Amerikos gastroenterologų gairės; vankomicinas ir fidaksomicinas — abu pirmoji eilė.
• NVSC — Clostridium difficile infekcija (ligos aprašas) — lietuviška oficiali informacija: priežastys, plitimas, profilaktika, rankų higiena muilu.
• CDC — About C. diff — rizikos veiksniai, simptomai, rankų plovimas muilu ir vandeniu (ne alkoholis).
• van Nood E et al. Donor feces infusion for recurrent C. difficile. NEJM 2013 — pamatinis FMT tyrimas.
• Wilcox MH et al. Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent CDI. NEJM 2017 — MODIFY I/II, bezlotoksumabas.

Skubi pagalba ir konsultacijos

• 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
• 116 123 — Emocinės paramos linija (visą parą).

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.