Didysis trochanterinis skausmo sindromas: simptomai, priežastys, gydymas, prevencija

Didysis trochanterinis skausmo sindromas (GTPS) — tai būklė, kuriai būdingas išorinės klubo pusės (apie didįjį trochanterį — šlaunikaulio kaulinį iškilimą) skausmas, sustiprėjantis gulint ant pažeisto šono, einant laiptais, atsikeliant iš sėdimos padėties ar ilgai stovint. Anksčiau ši būklė buvo vadinama „didžiojo trochanterio burzitu" (trochanteric bursitis) — manyta, kad pagrindinis pažeidimas yra burzų uždegimas. Tačiau šiuolaikinė kineziologija ir vaizdiniai tyrimai (MRT, ultragarsas) parodė, kad didžioji dauguma atvejų (85-90 %) yra ne burzų uždegimas, o gliuteus medius/minimus sausgyslių tendinopatija — vienas iš tendinopatijos atvejų, todėl Vakarų literatūroje terminologija jau dešimtmetį keičiama į „greater trochanteric pain syndrome (GTPS)" arba „gluteal tendinopathy".

Svarbiausias šiuolaikinis įrodymas: 2018 m. paskelbtas LEAP klinikinis tyrimas (Mellor ir kt., BMJ; randomizuotas, 204 pacientai) palygino tris gydymo strategijas — lyditi edukaciją + sausgyslių stiprinimo pratimus, kortikosteroidų injekciją ar stebėjimą be aktyvaus gydymo. 12 mėn. po intervencijos edukacija + pratimai buvo aiškiai geriausi: 78 % pagerėjimas vs 58 % po kortikosteroidų injekcijos ir 52 % stebėjimo grupėje. Tai reiškia, kad kortikosteroidų injekcijos suteikia tik trumpalaikį (1-3 mėn.) palengvėjimą, bet ilgalaikio poveikio nepateikia — kineziterapija ir progresyvi sausgyslių stiprinimo programa yra pirmoji ir efektyviausia gydymo linija.

Trumpai

• GTPS — gluteus medius/minimus sausgyslių tendinopatija, kartu su (ne dažniausiai pirminiu) burzų pakitimu, pasireiškia išorinio klubo skausmu.
• 4x dažniau moterims, ypač 40-60 m. amžiaus; rizikos veiksniai: antsvoris, ipsilateralinė kelio sąnario osteoartritė, nugaros skausmas, ITB raumenų grupės nepakankamumas, dubens biomechaninės savybės (platesnis dubens kampas moterims).
• Pirmoji gydymo linija — edukacija + sausgyslių stiprinimo pratimai (LEAP tyrimas 2018, BMJ); NE kortikosteroidų injekcijos kaip pirminis sprendimas.
• NVNU (ibuprofenas, diklofenakas, naproksenas) — trumpalaikis simptominis pagrindas.
• Kortikosteroidų injekcijos — pasilaikymas atspariems atvejams po 6-12 sav. konservatyvaus gydymo; 1-3 mėn. palengvėjimas, bet sausgyslės degeneraciją galima paskatinti.
• Operacija (endoskopinė bursektomija arba sausgyslių rekonstrukcija) — paskutinė linija, esant pilnam sausgyslės plyšimui.

Simptomai

Tipiški GTPS simptomai:

• Skausmas išorinėje klubo pusėje — apie 2-4 cm aukštyn ir už didžiojo trochanterio.
• Skausmas gulint ant pažeisto šono — vienas iš diagnostiškai vertingiausių požymių; pacientai praneša naktinį pabudimą.
• Skausmas einant laiptais (ypač lipant aukštyn), atsikeliant iš sėdimos padėties, ilgo sėdėjimo arba ilgo stovėjimo.
• Skausmas spaudžiant didįjį trochanterį — paplausai, ne kaulą tiesiai.
• Šokčiojantis skausmas atliekant „single-leg stance" testą — paciento prašoma stovėti ant pažeistos kojos 30 s; sausgyslių silpnumas pasireiškia kontralateralinio dubens nukrypimu (Trendelenburg ženklas) ir skausmu.
• Šlubavimas kasdienėje veikloje.
• Galimi spinduliuojantys simptomai šlaunies šonine puse iki kelio — bet be tirpimo, jei pasireiškia tirpimas — galvoti apie šaknelę ar šlaunies šoninį nervą.

GTPS dažnai painiojamas su:

• Klubo osteoartrite — skausmas kirkšnyje ar dubens srityje, ne išorinis.
• L5/S1 šaknies pažeidimas (radikulopatija) — su tirpimu, jėgos sumažėjimu.
• Šlaunies šoninio nervo neuropatija (Meralgia paresthetica) — tirpimas ir „degimas" priekinėje šoninėje šlaunies pusėje.
• Iliopsoas tendinopatija — kirkšnies skausmas, ne išorinis klubas.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Pirminė patofiziologija — sausgyslių tendinopatija: Gluteus medius ir minimus raumenys jungiasi su didžiuoju trochanteriu. Šie raumenys stabilizuoja dubens horizontaliąją plokštumą ėjimo metu. Lėtinis nepakankamas apkrovimas (silpni sėdmenų raumenys, sėdimas gyvenimo būdas) ar staigus per didelis apkrovimas (bėgimas, šokis, dažna kopūstavimo veikla) sukelia sausgyslių lygmens kolageno mikropluošos pažeidimą, neuvaskuliarizaciją ir lėtinę degeneraciją — tai vadinama tendinopatija. Burzų pokyčiai (paprastai sekundarinė reakcija į sausgyslės pažeidimą) pasireiškia tik dalyje atvejų ir nėra pagrindinė problema.

Rizikos veiksniai:

• Moteris (4x dažniau) — platesnis dubens kampas, dažnesnė nei vyrų menopauzė susijusi su sausgyslių jautrumo padidėjimu.
• Amžius 40-60 m. — peri- ir postmenopauzinis amžiaus diapazonas.
• Antsvoris / nutukimas — papildomas mechaninis apkrovimas.
• Ipsilateralinė kelio osteoartritė — kompensacinė eisena.
• **Lateralinis nugaros / kryžkaulio skausmas, skausmą malšinantys laikinai keičia eiseną.
• Iliotibialinės juostos (ITB) tankis ir trumpumas.
• Dubens biomechaninės savybės — Trendelenburg ar Q-angle anomalijos.
• Antrūkis fizinis krūvis (staigus bėgimo, žygiavimo padidinimas).
• Sausgyslių jautrumas hormonams — postmenopauzinė hipoestrogenizacija pagerina sausgyslių kolageno apykaitą.

Diagnostika

Klinikinė diagnozė pakanka 90 % atvejų:

1. Anamnezė — lateralus klubo skausmas, naktinis pabudimas, simptomai sustiprėja ėjimu laiptais.
2. Palpacija — jautrumas spaudžiant trochanterio sritį.
3. Resistentinis abdukcijos testas — sausgyslės skauda pasipriešinant kojos atvedimui.
4. „Single-leg stance" testas — 30 s pajėgumas; skausmas ar jėgos sumažėjimas.
5. FABER (Patrick) testas — neigiamas (jei teigiamas, galvoti apie SI sąnario disfunkciją).
6. Hip ROM — paprastai normalus; jei reikšmingai sumažėjęs, galvoti apie klubo osteoartritę.

Vaizdiniai tyrimai (kai diagnozė neaiški ar pacientas nereaguoja į konservatyvų gydymą per 6-12 sav.):

• Ultragarsas — pirma linija, ekonomiškas; mato sausgyslių tendinopatiją, dalines tarpsausgyslines roplikas, burzų skystį.
• MRT — geriausia visiškiems plyšimams, tikslesnis raumenų atrofijos vertinimui.
• Rentgenas — pagrindinė kalcifikacijai (kalcinuojantis tendinitas) ir kelio/klubo osteoartritui išskirti, ne pagrindinė GTPS diagnostikai.

Gydymas — paveikiausias šiandien

Pagal LEAP klinikinį tyrimą (BMJ 2018) ir vėlesnes meta-analizes, pakopinis gydymo planas:

1. Edukacija + sausgyslių stiprinimo pratimai (pirma linija)

Iš LEAP tyrimo programos (8 sav., dozavimas kasdien arba kas antrą dieną):

• Apkrovimas „izometriniu" budu — pradinis etapas; pvz., šoninių sėdmenų raumenų aktyvavimas gulint ant šono (clamshell), be papildomo svorio, 5x10 s laikymo.
• Progresyvus stiprinimas — sąsainio juosmens stiprinimas (gluteal bridges), monster walks, side-lying leg raises; 3 serijos po 10-15 kartojimų, 2-3x per sav.
• Eccentric apkrovimas — žinotas tendinopatijos gydymas; lėti nuleidimo judesiai.
• Funkcinis treniravimas — laiptai (palaipsniui), single-leg squats po stiprėjimo.

Edukacija: vengti aukšto skausmo provokavimo (ilgesnis nei 24 val. skausmas po veiklos rodo per didelį krūvį); vengti kryžimo kojų sėdint; gulėti ant priešingo (sveiko) šono su pagalve tarp kelių.

Tikslas: 70-80 % pacientų reikšmingai pagerėja per 8-12 sav. nuoseklios programos.

2. NVNU ir simptominis valdymas

• Paracetamolis 500-1000 mg kas 6 val. (max 4 g/parą) — pirma linija dėl saugesnio profilio.
• Trumpalaikiai NVNU — ibuprofenas 400 mg 3x per parą su maistu, su omeprazoliu jei rizikingas pacientas; diklofenakas gelis lokalūs — saugesnis nei sisteminis.
• Maksimumas 1-2 sav. tęstinai; lėtiniam vartojimui — širdies, inkstų, virškinimo riziką stebėti.

3. Šokyno (shockwave) terapija

ESWT (extracorporeal shockwave therapy) — 3-5 seansai vidutiniame intervale; meta-analizėse (Mani-Babu 2014) parodė pranašumą prieš kortikosteroidų injekciją 4 mėn. balanse. Kainos prieinamumas Lietuvoje — 50-100 EUR vienam seansui privačiose klinikose.

4. Kortikosteroidų injekcija

• PASKIRTI tik po 6-12 sav. nesėkmingos konservatyvios programos arba kai akivaizdus burzas turi efuziją.
• 1 mL deksametazono / triamcinolono + 5 mL lidokaino tirpalas, ultragarsu nukreipiamai.
• Trumpalaikis palengvėjimas (1-3 mėn.) — patvirtintas LEAP, FITHIP ir kitose studijose.
• Ilgalaikis poveikis NĖRA geresnis nei be injekcijos.
• Kartoti ne daugiau kaip 2-3 kartus per metus — dažni kartojimai gali silpninti sausgyslę ir paskatinti plyšimą.

5. PRP (trombocitais praturtinta plazma) injekcija

Iškylantys įrodymai: kelios randomizuotos studijos (Lee 2016, Fitzpatrick 2018) parodė pranašumą prieš kortikosteroidus 6-12 mėn. Tačiau standartizacijos klausimai, mokamas gydymas. Lietuvoje prieinama privačiose klinikose; kaina 200-400 EUR.

6. Chirurginis gydymas

Atspariems atvejams po >6 mėn. visapusiško konservatyvaus gydymo:

• Endoskopinė bursektomija ± sausgyslių rekonstrukcija — patvirtinta esant ultragarsu/MRT patvirtintam pilnos atstoros plyšimui.
• ITB pailgėjimas — istoriškai populiarus, dabar retesnis dėl modernios endoskopinės techninkos.

Prevencija

• Reguliarus sėdmenų raumenų stiprinimas — net be skausmų; gluteal bridges, clamshells, side leg raises 2-3x per sav.
• Vengti staigaus krūvio padidinimo — bėgimo distancijos / dažnio didinimas 10 % per sav. taisyklė.
• Tinkama avalynė — atrama, amortizacija; NE aukštakulniai ilgiems vaikščiojimo periodams.
• Svorio kontrolė — kiekvienas kg sumažintas pacientui su antsvoriu reikšmingai sumažina mechaninį krūvį klubams.
• Vengti kryžavimo kojų sėdint — lateralinis kompresijos krūvis sausgyslėms.
• Sėdėjimo pertraukos — kas 30-45 min. pakelti ir paeiti.
• Sąsajos su reumatoidiniu artritu, osteoartritu, reumatine polimialgija — gretutinių ligų kontrolė mažina GTPS riziką.
• Menopauzės hormoninis pakaitalas (HRT) — kai kuriais atvejais sausgyslių sveikatą palaiko; sprendimas individualus su gineksu/endokrinologu.

Mityba ir papildai — kontekstas

Skirtingai nuo, pavyzdžiui, reumatoidinio artrito ar osteoartrito, kur sisteminis uždegimas vaidina centrinę vaidmenį, GTPS pirmiausia yra mechaninė / biomechaninė problema, ne sisteminė uždegiminė liga. Mityba ir papildai gali padėti pagalbiniu, ne pagrindiniu, būdu:

• Omega-3 riebalų rūgštys (žuvų taukai, lašiša) — 1-2 g EPA+DHA per parą; mažas antitendinopatinis efektas.
• D vitaminas — jei stoka (<50 nmol/l) — koreguoti; sausgyslių sveikatos palaikymui.
• Baltymų pakankamumas (1,2-1,6 g/kg/parą sportuojantiems) — sausgyslių kolageno sintezei.
• Hidracija — sąnariams ir sausgyslėms.

„Vaistažolinis priešuždegiminis" — ciberžolė, imbieras, gluosnio žievė — silpni įrodymai GTPS; nepakeičia stiprinimo pratimų.

Gliukozaminas / chondroitinas — duomenys osteoartritui silpni, GTPS — neaktualus (tai ne kremzlinė problema).

Dažnai užduodami klausimai

Ar didžiojo trochanterio skausmo sindromas gali paveikti abu klubus vienu metu?

Taip — bilateralinis GTPS ne retas (20-30 % atvejų), ypač pacientams su biomechanine asimetrija, nutukimu, sėdimu gyvenimo būdu ar bilateraliniais sąnarių pažeidimais. Skausmai gali pasireikšti vienas po kito ar vienu metu.

Ar dažnai sportininkams pasireiškia šis sindromas?

Bėgikams ir triatlono dalyviams — taip, dažna problema. Kineziterapija + apkrovimo modifikavimas (savaitiniai mileages, paviršiaus kietumas, jėgos treniruotės) yra geriausias prevencijos derinys. Profesionaliem sportininkam pridėti ESWT ir/ar PRP. NIEKADA „sport through the pain" — ūmiai skausmingai sausgyslei reikia poilsio ir reabilitacijos, ne ignoravimo.

Kiek laiko paprastai trunka atsigavimas?

Su sąžiningai vykdoma kineziterapijos programa 6-12 sav. — 70-80 % pacientų pasiekia reikšmingą pagerėjimą. Pilnas pasveikimas kartais užtrunka iki 6 mėn. Jei pacientas vengia stiprinimo pratimų ir laukia, kad „praeis" — tendinopatija gali tapti lėtinė ir trukti metus.

Ar yra kokių nors specifinių rizikos veiksnių moterims?

Taip — moterims GTPS rizika 4x didesnė. Priežastys: platesnis dubens kampas (didesnis Q-angle, didesnis mechaninis krūvis sausgyslėms), menopauzės sukeltas estrogenų sumažėjimas (estrogenas palaiko kolageno sveikatą), didesnis paplitimas osteoartrito ir reumatoidinio artrito ipsi-/kontralateralinėje kojoje.

Ar tam tikra avalynė gali sustiprinti simptomus?

Taip — aukštakulniai ir batai su silpna sąsmaukos atrama keičia eiseną ir didina mechaninį krūvį didžiajam trochanteriui. Plokščia avalynė be amortizacijos taip pat blogai. Geriausi yra batai su gera atrama, vidutine sąsmaukos amortizacija (bėgimo batai, ortopediniai sandalai). Pasiekti optimaliausią avalynę gali padėti ortopedas ar paveldas, ypač jei yra ir pėdos struktūrinių anomalijų.

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis LEAP klinikinio tyrimo rezultatais (BMJ 2018), 2020 m. konsensuso paskelbimu apie GTPS (Cushman 2020) ir Vakarų ortopedijos draugijų gairėmis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.

Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui

• Mellor R et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy (LEAP trial). BMJ. 2018 — pagrindinis randomizuotas tyrimas, paremiantis edukaciją + pratimus.
• Grimaldi A et al. Gluteal Tendinopathy: A Review of Mechanisms, Assessment and Management. Sports Med. 2015 — apžvalga apie patofiziologiją ir vertinimą.
• Mani-Babu S et al. The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2015 — ESWT meta-analizė.
• Fitzpatrick J et al. The effectiveness of platelet-rich plasma injections in gluteal tendinopathy: a randomized, double-blind controlled trial comparing a single platelet-rich plasma injection with a single corticosteroid injection. Am J Sports Med. 2018 — PRP vs steroidas.
• Cushman DM, Bowie B, Farrell J et al. Greater trochanteric pain syndrome: 2020 update. Curr Sports Med Rep. 2020 — moderni klinikinė santrauka.
• Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
• Higienos institutas — Sveikatos statistika ir prevencijos gidai.
• E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.

Skubi pagalba ir konsultacijos

• 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
• 116 123 — Vilties linija. Emocinė parama krizinėse situacijose, visą parą.

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.