JAV federaliniai tyrėjai trejus metus narstė didžiųjų sveikatos draudikų praktiką ir birželio 11 dieną paskelbė išvadą, kuri skamba beveik absurdiškai: kai pagyvenę pacientai apskundė atsisakymą apmokėti reabilitaciją, draudikai patys pripažino klydę 97 procentais atvejų.
Kas slepiasi už skaičių
JAV Sveikatos departamento generalinio inspektoriaus ataskaitoje nurodoma, kad tokios kompanijos kaip „UnitedHealth Group" ir „Humana" atmeta reabilitacinės priežiūros prašymus dažniau nei kiti rinkos dalyviai. O kai pacientai suranda jėgų ginčytis, draudikai beveik visada nusileidžia.
Šis modelis, anot tyrėjų, rodo sisteminį siekį pelnytis iš sunkiai sergančių vyresnio amžiaus žmonių — verčiant juos kovoti dėl gydytojų paskirtos priežiūros. Pranešime pabrėžiama, kad reabilitacijos atsisakymai nėra atsitiktiniai pavieniai atvejai, o veikiau sąmoninga strategija.
Dirbtinis intelektas priima sprendimus
Abi draudimo milžinės samdo „UnitedHealth" dukterinę įmonę „NaviHealth", kuri naudoja dirbtinį intelektą reabilitacijos poreikiui vertinti. 2023 metais žurnalistinis tyrimas atskleidė, kad šios sistemos atmetimai dažnai baigdavosi prastais pacientų gydymo rezultatais.
Naujoji ataskaita eina dar toliau — patys draudikai, peržiūrėję „NaviHealth" sprendimus, pripažino, kad jie dažnai neatlaiko jokios kritikos. Slaugos namų priežiūros atsisakymai, kai pacientai apskundė, buvo panaikinti beveik visais atvejais.
Ko tai moko mus
Nors tyrimas apima tik JAV rinką, jo išvados kelia klausimų dėl platesnės tendencijos — kai sveikatos priežiūros sprendimus perduoda algoritmams, o žmogus lieka paskutinėje grandyje. Ataskaita jau perduota Kongresui ir gali tapti pagrindu naujiems teisės aktams, ribojantiems dirbtinio intelekto naudojimą priimant sprendimus dėl pacientų priežiūros. Anot tyrėjų, 97 procentų apskundimo sėkmės rodiklis byloja ne apie gerai veikiančią apeliacijų sistemą, o apie tai, kad pirminiai sprendimai masiškai klaidingi.
Šaltiniai: https://www.statnews.com/2026/06/11/medicare-advantage-oig-report-rehab-care-deny-appeal-reverse/
