Medicinos Naujienos
Vaistai

Azitromicinas: kuo jis gali padėti, galimas šalutinis poveikis, kaip vartoti ir dar daugiau

Azitromicinas yra antibiotikas, kuriuo veiksmingai gydomos įvairios bakterinės infekcijos, ypač kvėpavimo sistemos ir odos. Svarbu atsižvelgti į galimą jo šalu…

atnaujinta 11 min. skaitymo
Azitromicinas: kuo jis gali padėti, galimas šalutinis poveikis, kaip vartoti ir dar daugiau

Azitromicinas yra makrolido-azalido grupės antibiotikas, sukurtas Plivos (Kroatija) tyrinėtojų 1980 m. ir Pfizer komercializuotas pasaulyje (Zithromax, Sumamed). Lietuvoje (VVKT) registruoti Sumamed (250 mg, 500 mg tabletės, 100/200 mg/5 ml suspensija) ir generinės azitromicino formos — receptiniai. Skirtingai nuo daugumos antibiotikų, kuriuos reikia gerti 7-14 d., azitromicinas turi labai ilgą audinio pusinį eliminacijos laiką (~68 val.) — todėl įprastinis kursas yra trumpas: 3 dienos po 500 mg (Tri-Pak) arba 5 dienos (Z-Pak — 500 mg pirmąją dieną, vėliau 250 mg 4 dienas). Šis savitumas paaiškina populiarumą: pacientai geriau laikosi trumpo kurso, infekcija reikšmingai gydoma.

Svarbu: 2012 m. FDA paskelbė „boxed warning" dėl QT pailgėjimo ir staigios širdies mirties rizikos — ypač pacientams su gretutiniu QT pailgėjimu, hipokalemija/hipomagnesemija, bradikardija ar kartu vartojantiems kitus QT-pailginančius vaistus (citalopramą, haloperidolį, fluorochinolonus). 2012 m. NEJM tyrimas (Ray et al.) parodė ~2x didesnę kardiovaskulinę mirtingumą per 5 d. gydymo lyginant su amoksicilinu vyresniems pacientams su rizikos veiksniais.

Antras svarbus pokytis (CDC 2021): azitromicinas NEBĖRA pirmoji linija chlamidiozei (pirmoji linija — doksiciklinas 100 mg du kartus per parą 7 d.; azitromicinas — tik nėštumo metu); gonorėjai — CDC pašalino azitromiciną iš dvigubo gydymo (dabar tik ceftriaksonas 500 mg IM monoterapija). Tai atspindi augantį makrolidų atsparumą Mycoplasma genitalium ir kitiems patogenams.

Trumpai

  • Azitromicinas — makrolidas-azalidas; trumpas kursas (3-5 d.) dėl ilgo audinio pusinio laiko.
  • Pagrindinės indikacijos: kvėpavimo takų infekcijos (CAP, AECOPD paūmėjimas, sinusitas, atipinė pneumonija — Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), kokliušas, skleidžiamas plaučių MAC (Mycobacterium avium kompleks), tam tikros lytiškai plintančios infekcijos (su atsargumu dėl atsparumo).
  • FDA 2012 m. „boxed warning": QT pailgėjimas, torsades de pointes, staigi širdies mirtis — atsargiai pacientams su širdies rizikos veiksniais.
  • CDC 2021 m. atnaujinta: chlamidiozei — doksiciklinas pirma linija, azitromicinas tik nėštumo metu; gonorėjai — monoterapija ceftriaksonu, azitromicinas pašalintas.
  • AAP rekomenduoja amoksiciliną, ne azitromiciną, vaikų vidurinio ausies uždegimui (otitis media).
  • NĖRA antivirusinis — neveikia gripui, peršalimui, COVID-19 (didelis 2020 m. mitas).
  • Standartinė dozė: 500 mg 1 d., vėliau 250 mg 4 d. (Z-Pak) arba 500 mg 3 d. (Tri-Pak).

Kaip azitromicinas veikia

Azitromicinas yra azalidas — makrolido modifikacija su azoto atomu makrocikliniame žiede. Jis prisirišai prie bakterijos 50S ribosomo subvieneto, blokuoja peptidil transferazės aktyvumą, dėl ko sustabdoma baltymų sintezė. Tai bakteriostatinis poveikis (sustabdo dauginimąsi), bet didelėmis dozėmis arba jautriems patogenams gali būti baktericidinis.

Specifinis pranašumas — ilgas audinio pusinis eliminacijos laikas (60-70 val.) dėl gerai išplitusio pasiskirstymo audiniuose, ypač plaučiuose, sinusuose, prostatoje ir fagocituose (makrofaguose ir neutrofiluose). Kai fagocitai migruoja į infekcijos vietą, jie atneša azitromiciną tiesiogiai į patogeną. Dėl to vienkartinė dozė gali sukurti audinio koncentraciją, kuri saugoma kelias dienas po dozavimo pabaigos.

Spektras:

  • Gram-teigiamos: Streptococcus pneumoniae (atsparumas auga!), Streptococcus pyogenes, Staphylococcus (atsparumas dažnas).
  • Gram-neigiamos atipinės: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
  • Atipinės bakterijos (pagrindinė vertė): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia/Chlamydophila spp., Legionella pneumophila.
  • Bordetella pertussis (kokliušas).
  • Mycobacterium avium kompleksas (MAC) — AIDS pacientams.
  • Treponema pallidum (sifilis — alternativa nei penicilinas).

NEefektyvus prieš:

  • Daugelį Pseudomonas, Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella).
  • Anaerobines bakterijas (Bacteroides).
  • MRSA daugumoje atvejų.
  • Virusus (gripą, koronavirusus, peršalimą — nei viduriavimą, nei vaikų virusinę gerklės infekciją negydo).

Kokioms ligoms gydyti azitromicinas yra patvirtintas

Kvėpavimo takų infekcijos:

  • Bendruomenėje įgyta pneumonija (CAP) — ypač atipinė (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) arba lengva-vidutinė tipiškoji. CAP gairės (ATS/IDSA 2019): amoksicilinas + makrolidas arba beta-laktamas + makrolidas hospitalizuotiems pacientams.
  • LOPL paūmėjimas (AECOPD) — ypač esant atipinių patogenų rizikos veiksniams.
  • Sinusitas — kai indikuotini antibiotikai (>10 d. simptomų, „dvigubas pablogėjimas", sunkūs simptomai). Pirmoji linija — amoksicilinas-klavulanatas (Amoxiclav), ne azitromicinas; azitromicinas — tik alergijai penicilinui.
  • Kokliušas (pertussis) — pageidautinas makrolidas dėl trumpo kurso (5 d.).
  • Bronchitas — paprastai virusinis, antibiotikai retai indikuoti. Tik bakteriniam paūmėjimui su gretutinėmis ligomis.

Lytiškai plintančios infekcijos (atnaujinta CDC 2021):

  • Chlamidiozė — pirma linija dabar — doksiciklinas 100 mg du kartus per parą 7 d. (atsparumo augimas, recidivų mažinimas). Azitromicinas 1 g vienkartinai — tik nėštumo metu ar kai doksiciklinas netinkamas.
  • Gonorėja — CDC 2021 m. pašalino azitromiciną iš dvigubo gydymo; dabar ceftriaksonas 500 mg IM monoterapija (>150 kg — 1 g IM).
  • Šankroidas (Haemophilus ducreyi) — azitromicinas 1 g vienkartinai.
  • Sifilis (alternatyva penicilino alergikams) — anksti latentinis 2 g vienkartinai (atsparumas auga; doksiciklinas pageidautinas).

Kitos infekcijos:

  • Mycobacterium avium kompleksas (MAC) — AIDS pacientų prevencija ir gydymas (su etambutoliu, rifabutinu).
  • Trumpinė traveler's diarrhea — kvinolonų rezistencijos regionuose (PA, Indija).
  • Toksoplazmozė (kombinuota terapija; ne pirma linija).
  • Babeziozė (kombinuota su atovakvonu).

Off-label, su įrodymais:

  • Lėtinė astma ir LOPL — palaikomoji terapija 250 mg 3x per sav. (AZISAST 2013, AMAZES 2017 tyrimai) — sumažina paūmėjimo dažnumą. Pavojai — QT, atsparumas, klausos toksiškumas; svarstoma tik atspariems atvejams.
  • Cistinė fibrozė — anti-uždegiminis poveikis.

NĖRA indikacija:

  • Virusinės infekcijos (peršalimas, gripas, COVID-19) — neveikia. COVID-19 atveju (didelis 2020 m. mitas) — randomizuoti tyrimai (RECOVERY, PRINCIPLE) nepatvirtino azitromicino naudos; klinikinė praktika nuo 2020 m. atsisakė COVID-19 azitromicino vartojimo.
  • Lėtinis bronchitas be aiškios bakterinio paūmėjimo indikacijos.

Azitromicinas atsiliepimai — ką realiai patiria pacientai

Lietuvoje azitromicinas (dažniausiai Sumamed) yra labai populiarus dėl trumpo kurso ir paprasto dozavimo (3-5 dienos vs. 7-14 d. kitiems antibiotikams). Pacientai pamini patogumą: „vieną kartą per dieną, vos kelias dienas". Tai padidina compliance (laikymasis paskirto gydymo) — vienas iš svarbiausių antibiotikų efektyvumo veiksnių.

Tačiau šis populiarumas sukelia ir problemų. Lietuvoje, kaip ir kitose Europos šalyse, Streptococcus pneumoniae atsparumas makrolidams jau virš 25-40 % (ECDC 2023 ataskaita). Tai reiškia, kad azitromicinas tampa nepatikima pirma linija vaikų vidurinio ausies uždegimo, sinusito, lengvos CAP gydymui. AAP, IDSA, NICE gairės dabar rekomenduoja amoksiciliną pirma linija šioms indikacijoms (S. pneumoniae penicilino atsparumas LT mažesnis nei makrolidams).

Pacientai dažnai patiria virškinimo trakto sutrikimus (pykinimas, viduriavimas, pilvo skausmas) — apie 5-15 % vartojančių. Šie reiškiniai paprastai praeina po kurso pabaigos. Retai — alerginės reakcijos, kepenų pažeidimas, klausos prarastimas (ototoksiškumas didelėmis dozėmis ar ilgai).

Galimas šalutinis poveikis

Dažni (≥1 %):

  • Virškinimo trakto sutrikimai — pykinimas, viduriavimas, pilvo skausmas, vėmimas (5-15 % pacientų).
  • Galvos skausmas.
  • Skonio sutrikimas.
  • Vaginozinis Candida persidauginimas.
  • Burnos pelėsis (kandidozis).

Reti, bet kliniškai svarbūs:

  • QT pailgėjimas, torsades de pointes, staigi širdies mirtis (FDA 2012 boxed warning) — ypač pacientams su:
    • Žinomu QT pailgėjimu.
    • Hipokalemija (<3,5 mmol/l), hipomagnesemija (<0,7 mmol/l).
    • Bradikardija (<50 k./min.).
    • Gretutiniu QT-pailginančiu vaistu — citalopramu, haloperidoliu, kvetiapinu, ondansetronu, fluorochinolonais (ciprofloksacinu, levofloksacinu), antiaritmikais (amiodaronu, sotaliu).
    • Vyresnio amžiaus pacientai su širdies ligomis — ypač atsargiai.
  • C. difficile susijęs viduriavimas (pseudomembraninis kolitas) — gali pasireikšti per 2-3 sav. iki 2 mėn. po kurso. Stiprus, vandeningas, kraujingas viduriavimas + karštis — skubiai į priėmimo skyrių.
  • Hepatotoksiškumas — transaminazių didėjimas, cholestazė; labai retai — fulminantinis kepenų nepakankamumas.
  • Ototoksiškumas — klausos prarastimas, ūžesys; ypač didelėmis dozėmis ar ilgalaikiame vartojime (MAC, cistinė fibrozė).
  • Stevens-Johnson sindromas, toksinė epidermolinė nekrolizė — labai retai; nutraukti, į priėmimo skyrių.
  • Pyloric stenosis kūdikiams — azitromicino vartojimas <6 sav. amžiaus naujagimiams asocijuojasi su 8x padidėjusia hipertrofinio pyloric stenosio rizika.
  • Anafilaksija — labai reta, bet gyvybei pavojinga.
  • Miastenija — gali paūminti.

Nėštumas: Buvusi FDA kategorija B; paprastai laikomas santykinai saugiu makrolidų klasėje (geriau nei klaritromicinas, kuris asocijuojasi su širdies apsigimimais). Skiriama chlamidiozei nėštumo metu (kai doksiciklinas kontraindikuotas).

Žindymas: mažais kiekiais patenka į pieną; paprastai suderinamas su žindymu.

Sąveikos — kritiškai svarbu

QT pailginantys vaistai (kontraindikuotina arba labai atsargiai):

  • Antiaritmikai — amiodaronas, sotaliu, dofetilidas, kvinidinas.
  • Citalopramas, escitalopramas (didelėmis dozėmis).
  • Antipsichotikai — haloperidolis, ziprasidonas, klorpromazinas, klozapinas.
  • Fluorochinolonai — ciprofloksacinas, levofloksacinas, moksifloksacinas.
  • Metadonas — ne tiesioginis QT efektas, bet sumuojasi.
  • Ondansetronas dideleje dozėje.

Kiti svarbūs:

  • Varfarinas — gali stiprinti antikoaguliacinį poveikį (mechanizmas neaiškus, ne CYP); stebėti INR. Apiksabanas — minimali sąveika, bet atsargiai.
  • Statinai — atorvastatinas, simvastatinas — nedidelis miopatijos rizikos padidėjimas; klaritromicinas / eritromicinas — daug stipriau (CYP3A4 inhibicija).
  • Digoksinas — gali padidinti koncentraciją.
  • Ciklosporinas, tacrolimus — koncentracija didinama; stebėti.
  • Antacidai (su aliumio/magnio) — sumažina absorbciją; atskirti 2 val..
  • Ergotinai (ergotaminas, dihidroergotaminas) — kontraindikuotini (kraujagyslių spazmas — periferinė iskemija).

Pranašumas prieš klaritromiciną / eritromiciną:

  • Klaritromicinas ir eritromicinas yra stiprūs CYP3A4 inhibitoriai — daug rimtų sąveikų (statinai, calcio kanalų blokatoriai, ciklosporinas).
  • Azitromicinas — silpnas CYP3A4 inhibitorius — mažiau sąveikų.

Alkoholis: nedraudžiamas farmakokinetiškai, bet didina pykinimą; bendrai atsargumas rekomenduojamas, kad nesutrukdytų gydymo.

Kaip vartoti

Z-Pak (CAP, bronchitas, odos infekcijos):

  • 1 d.: 500 mg vieną kartą.
  • 2-5 d.: 250 mg vieną kartą.
  • Iš viso: 1500 mg per 5 dienas.

Tri-Pak (atskiri indikacijos):

  • 3 dienas po 500 mg per parą.

Vaikams (CAP, otitis media — kai amoksicilinas netinkamas):

  • 10 mg/kg pirma diena (max 500 mg), tada 5 mg/kg dienomis 2-5 (max 250 mg).

Chlamidiozė (tik nėštumo metu):

  • 1 g (4 tabletės po 250 mg) vienkartinai.

MAC profilaktika (AIDS):

  • 1200 mg kartą per savaitę.

Kokliušas:

  • 500 mg 1 d., vėliau 250 mg 2-5 d.

Suspensija (vaikams): kalibrato matavimo šaukštas; po atidarymo gerti per 10 d., laikyti šaldytuve nereikia (po atidarymo).

Su maistu ar be? Galima vartoti su maistu arba be jo — maistas sumažina pykinimą, bet gali šiek tiek sumažinti absorbciją. Antacidus atskirti 2 val.

Inkstų funkcija: dozavimo nereikia keisti, esant lengvam-vidutiniam pažeidimui (eGFR ≥10). Kepenys: atsargiai esant pažeidimui; sunkus pažeidimas — vengti.

Pamiršus dozę: gerti kuo greičiau; jei iki kitos liko mažai laiko — gerti įprastu laiku, nedvigubinti.

Baigti kursą net jei jaučiatės geriau — staigus nutraukimas skatina atsparumo vystymąsi.

Alternatyvūs ir panašūs vaistai

Makrolidai (klasės alternatyvos):

  • Klaritromicinas (Klacid) — efektyvus, bet stiprus CYP3A4 inhibitorius — daug sąveikų; EMA 2018 ribojo nėštumo metu dėl širdies apsigimimų signalo.
  • Eritromicinas — istorinis; daug GI šalutinio poveikio; vis dar vartojamas gastroparezei (motilino agonistas).
  • Roksitromicinas — Europoje populiarus; panaši nuosėdimo profilis.

Pirmosios linijos alternatyvos pagal indikaciją:

Bendruomenėje įgyta pneumonija (CAP):

  • Amoksicilinas (jauni, sveiki) ar amoksicilinas-klavulanatas (Amoxiclav) — pirma linija.
  • Doksiciklinas — atipinei pneumonijai.
  • Levofloksacinas — atspariems atvejams; atsargiai dėl fluorochinolonų rizikos (EMA 2019 ribojo vartojimą).

Ūmus bronchitas:

  • Paprastai antibiotikai NEREIKALINGI (virusinis); jei reikia — amoksicilinas, doksiciklinas.

Sinusitas:

  • Amoxiclav — pirma linija (NICE NG79, IDSA 2012).
  • Doksiciklinas — alergija penicilinui.
  • Cefuroksimas — antros linijos.

Otitis media (vidurinė ausies uždegimas) vaikams:

  • Amoksicilinas 80-90 mg/kg/d — pirma linija (AAP, NICE).
  • Amoxiclav — pakartotinai ar rezistentinis.
  • Azitromicinas — tik penicilino alergijai.

Šlapimo takų infekcijos:

Odos / minkštųjų audinių infekcijos:

  • Flukloksacilinas, cefaleksinas — pirma linija.
  • Amoxiclav — sudėtingoms.
  • Baneocin — topinis paviršinėms; Fucidin — Staphylococcus aureus.
  • Azitromicinas — tik alergijai.

Chlamidiozė:

  • Doksiciklinas 100 mg du kartus per parą 7 d. — CDC 2021 pirma linija (atsparumo augimas, geresnis rektalinio chlamidijos efektyvumas).
  • Azitromicinas 1 g vienkartinai — tik nėštumo metu.

Gonorėja:

  • Ceftriaksonas 500 mg IM monoterapija — CDC 2021 (azitromicinas pašalintas).

Kokliušas:

  • Azitromicinas, klaritromicinas, eritromicinas — visi tinkantys; azitromicinas pageidautinas (trumpas kursas, mažiau GI šalutinio poveikio).

Dažnai užduodami klausimai

Ar azitromicinas gali būti vartojamas virusinėms infekcijoms gydyti?

Ne. Azitromicinas yra antibiotikas, veikia tik bakterijas. Virusinėms infekcijoms (peršalimas, gripas, COVID-19) — neveikia. 2020 m. pandemija sukėlė didelį mitą apie azitromicino naudą COVID-19 — randomizuoti tyrimai (RECOVERY, PRINCIPLE) paneigė šią naudą. Antibakterinis vartojimas virusinėms infekcijoms skatina antibiotikų atsparumo vystymąsi ir kenkia gausų bakteriniam mikrobiomui.

Ar azitromicinas saugus nėštumo metu?

Paprastai laikomas santykinai saugiu — buvusi FDA kategorija B. Pageidaujamas makrolidas nėštumo metu chlamidijos gydymui, kai doksiciklinas kontraindikuotas. Klaritromicinas (kitas makrolidas) — vengti dėl širdies apsigimimų signalo (EMA 2018 įspėjimas).

Ar galima gerti alkoholio vartojant azitromiciną?

Farmakokinetinės sąveikos nėra. Tačiau alkoholis didina pykinimą, sustiprina virškinimo trakto šalutinį poveikį, slopina imunitetą ir gali apsunkinti pasveikimą. Bendrai vengtinas per antibiotikų kursą, ypač sergant pneumonija ar kepenų pažeidimu.

Kiek laiko azitromicinas išlieka organizme?

Plazmos pusinis eliminacijos laikas — ~68 val. Audiniuose koncentracija išlaikoma kelis savaites po kurso pabaigos — todėl trumpas kursas (3-5 d.) sukelia ilgalaikį poveikį. Bendrąja prasme — azitromicino veikla audiniuose tęsiasi 5-10 d. po paskutinės dozės.

Ką daryti praleidus dozę?

Gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko >12 val.; jei mažiau — praleisti, gerti įprastu laiku. Nedvigubinkite. Z-Pak ir Tri-Pak schemos labai trumpos, todėl bet kokias praleistas dozes svarbu paaiškinti gydytojui.

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis EMA/FDA registracijos duomenimis, CDC 2021 m. STI gydymo gairėmis, ATS/IDSA 2019 m. CAP gairėmis ir ECDC antibiotikų atsparumo ataskaita. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.

Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui

Skubi pagalba ir konsultacijos

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.

Daugiau iš „Vaistai"

Visi straipsniai →