Haloperidolis — pirmosios kartos (tipinis) antipsichotikas iš butirofenonų grupės, Paul Janssen sukurtas 1958 m. ir tebėra vienas labiausiai vartojamų antipsichotinių vaistų pasaulyje. Lietuvoje (VVKT) registruoti — Haloperidol Richter, Haloperidol-WZF tabletės (1 mg, 1,5 mg, 5 mg) ir lašai bei Haloperidol Decanoate (ilgo veikimo injekcija). Veikimo mechanizmas — stiprus dopaminerginių D2 receptorių blokada, todėl klasikinis indikacijos — ūmi psichozė, šizofrenija ir manijos epizodas. Svarbu žinoti: nuo 2007 m. FDA paskelbė įspėjimą dėl haloperidolio QT pailgėjimo ir staigios mirties (torsades de pointes), o nuo 2008 m. — „boxed warning" dėl padidėjusio mirtingumo vyresniems pacientams su demencijos sukelta psichoze. Šiuolaikinėse gairėse (NICE, APA) haloperidolis kaip pirmoji linija pakeistas antros kartos (atipiniais) antipsichotikais; lieka svarbus ūmiose situacijose ir kai būtina ilgo veikimo depo forma.
Trumpai
- Haloperidolis — stiprus D2 antagonistas; didelis ekstrapiramidinių simptomų (EPS) ir tardyvinės diskinezijos rizika.
- QT pailgėjimas, torsades de pointes — dėl to vyresnio amžiaus pacientams prieš pradedant rekomenduojama EKG ir elektrolitų (kalio, magnio) korekcija.
- FDA „boxed warning" — padidėjęs mirtingumas vyresniems su demencijos psichoze; rutiniškai šiai grupei neturi būti skiriamas.
- Kontraindikuotinas: Parkinsono liga, Levy kūnelių demencija, bazinių mazgų ligos, žinomas QT pailgėjimas, hipokalcemija ir hipokalemija, ūmus alkoholio, opioidų ar barbituratų sukeltas slopinimas, CNS depresija.
- Dozavimo intervalai: oraliai 0,5-10 mg/parą 2-3 dozėmis (didžiausia paros dozė griežtai individualizuota); IM 2-10 mg ūmiomis sąlygomis; depotas (decanoatas) 50-200 mg kas 4 sav.
- Negalima staigiai nutraukti — galima ūmaus psichozinio paūmėjimo rizika; mažinti per kelias savaites.
Kaip haloperidolis veikia
Pagrindinis mechanizmas — selektyvus, didelio afiniteto D2 dopamino receptorių blokavimas mezolimbinėje, mezokortikinėje, nigrostriatalinėje ir tuberoinfundibulinėje sistemose. Mezolimbinis blokas malšina pozityvius psichozės simptomus (haliucinacijas, kliedesius); nigrostriatalinis sukelia EPS (akatiziją, distoniją, parkinsoninį sindromą, ilgalaikiame vartojime — tardyvinę diskineziją); tuberoinfundibulinis pakelia prolaktiną. Be D2, haloperidolis silpniau veikia 5-HT2A, α1-adrenoreceptorius, σ1 (sigma-1) ir histamino H1 receptorius. Šis profilis ir paaiškina, kodėl haloperidolis turi mažiau anticholinerginio poveikio nei chlorpromazinas, bet daug didesnę EPS riziką nei atipiniai antipsichotikai.
Kokioms ligoms gydyti haloperidolis vartojamas
Patvirtintos EMA / FDA indikacijos:
- Ūma psichozė ir šizofrenija — ypač pozityviems simptomams.
- Manijos epizodas bipoliniame sutrikime — papildomas gydymas šalia ličio ar valproato.
- Sunkus Tourette'o sindromas — kai tikai daro reikšmingą įtaką funkcionavimui.
- Sunkūs elgesio sutrikimai vaikams (autizmo spektro savęs žalojimas, ekstrema agresija) — paskutinė linija po elgesio intervencijos ir mažesnės rizikos vaistų nesėkmės.
- Sunkus nesveldomas žagsulys suaugusiems.
- Pooperacinis pykinimas / vėmimas mažomis dozėmis (off-label nuolat, on-label kai kuriose Europos šalyse).
Off-label, su atsargumu:
- Ūmi delirumo agitacija ICU/PostOp — istoriškai dažnai, bet REDUCE (2018) ir MIND-USA (2018) tyrimai parodė, kad haloperidolis ir ziprazidonas neturi statistiškai reikšmingos naudos prieš placebą; SCCM 2018 PADIS gairės nebepritaria rutiniam prevenciniam vartojimui ICU, leidžia trumpalaikiam simptominiam valdymui.
- Pernelyg didelis sujaudinimas paliatyvioje pagalboje — mažomis dozėmis, vidutiniškai gerai toleruojamas.
Tinkamesnis alternatyvas pasirinkti reikėtų esant:
- Parkinsono ligai ar Levy kūnelių demencijai — bet kokia D2 blokada gali sukelti motorikos prarastį; rinktis kvetiapiną arba klozapiną (jei visiškai būtina).
- QT prailgėjimui ar širdies aritmijos rizikai — atipiniai antipsichotikai.
- Vyresniems pacientams su demencija ar Alzheimerio liga — pirmiausia ne-farmakologinė pagalba; jei būtina, kvetiapinas mažomis dozėmis kelias dienas.
Haloperidolis atsiliepimai — ką realiai patiria pacientai
Lietuvos psichiatrijos klinikose haloperidolis ypač dažnai naudojamas ūmaus skubaus atveju — kai pacientui būtina greitai sumažinti pavojų sau ir aplinkiniams. Iš pacientų atsiliepimų matyti, kad pradinis sedacijos jausmas ir „fizinio sustingimo" pojūtis pirmąsias dienas — bene dažniausias skundas. Akatizija (vidinis nerimas, negalėjimas tylėti) gali pasirodyti net mažose dozėse ir kartais painiojama su pačios ligos pablogėjimu. Dėl to gairėse rekomenduojama anksti aktyviai paklausti pacientą apie šį simptomą.
Ilgai vartojantys haloperidolio pacientai dažnai vertina jį kaip „stiprų" ir „patikimą" vaistą, kuris paveikia haliucinacijas; tačiau ilgalaikis poveikis (tardyvinė diskinezija po ≥3-6 mėn. nuolatinio vartojimo) išlieka reikšminga problema. Modernios gairės vis dažniau rekomenduoja pereiti prie atipinių antipsichotikų esant ilgalaikiam gydymui.
Galimas šalutinis poveikis
Dažnas (≥1 %):
- Ekstrapiramidiniai simptomai (EPS) — akatizija (vidinis nerimas), parkinsoninis sindromas (drebulys, sustingimas, hipokineza), distonija (raumenų spazmai, ypač kaklas, žvilgsnis aukštyn — okulogirinė krizė).
- Sedacija, miego sutrikimai.
- Hiperprolaktinemija — galaktorėja, amenoroja, libido sumažėjimas, vyrams ginekomastija.
- Burnos džiūvimas (anticholinerginis komponentas mažesnis nei chlorpromazino).
- Vidurių užkietėjimas, šlapinimosi sunkumai.
- Ortostatinė hipotenzija (α1 blokada).
- Svorio padidėjimas (mažesnis nei olanzapino, klozapino).
Reti, bet kliniškai svarbūs:
- Neuroleptinis piktybinis sindromas (NMS) — gyvybei pavojingas; hipertermija, raumenų rigidumas, autonomijos sutrikimas, KPK didėjimas. Reikalauja skubios hospitalizacijos.
- QT pailgėjimas, torsades de pointes — ypač IV vartojimui, vyresniems, esant elektrolitų sutrikimams. Prieš IV vartojimą rekomenduojama EKG.
- Tardyvinė diskinezija — po ilgalaikio (paprastai ≥3-6 mėn.) D2 blokados; daugeliu atvejų negrįžtama. Rizikos veiksniai — moteris, vyresnis amžius, didelės dozės, anamnezėje EPS.
- Hepatotoksiškumas — labai retas.
- Konvulsijos — slenkstis sumažinamas, atsargiai esant epilepsijai.
- Anticholinerginis sindromas dideleje dozėje.
Vaikams: EPS rizika didesnė; depo formos ne rekomenduojamos. Vyresnių paciento su demencija — boxed warning padidėjusiam mirtingumui (kardiovaskulinis, infekcinis); skirti tik kraštutiniais atvejais ir trumpam.
Nėštumas: III trimestre — naujagimiai gali patirti EPS, sedaciją, mitybos sunkumus (FDA 2011 įspėjimas). Žindymas — pereina į pieną, dideleje dozėje vengti.
Sąveikos
QT pailginantys vaistai (kontraindikuotina arba labai atsargiai):
- Kiti antipsichotikai (ziprasidonas, kvetiapinas didelėmis dozėmis), citalopramas (didelėmis dozėmis), metadonas, sotalolis, amiodaronas, makrolidai (azitromicinas), fluorochinolonai.
- Aritmiją skatinantys vaistai — diuretikai (hipokalemija sumuojasi).
CNS slopinimas — sumuojasi:
- Alkoholis, opioidai (tramadolis, morfinas), benzodiazepinai (klonazepamas, diazepamas), miego vaistai.
- Antidepresantai — Coaxil (tianeptinas), triciklai, Zoloft (sertralinas), Elontril (bupropionas) — sedacijos rizika.
Anticholinerginių sąveikos: sumuojasi su tipiniais anticholinerginiais (amitriptilinu, biperidenu, ciklodoliu), gali sustiprinti burnos džiūvimą, vidurių užkietėjimą, šlapinimosi pasunkėjimą, sumišimą vyresniems.
Dopaminerginių antagonistai: sumažina Parkinsono ligos gydymo veiksmingumą — levodopa, pramipeksolis ir kiti dopamino agonistai.
CYP3A4 ir CYP2D6 inhibitoriai (ketokonazolas, ritonaviras, paroksetinas) — padidina haloperidolio koncentraciją; CYP3A4 induktoriai (karbamazepinas, fenitoinas, rifampicinas) — sumažina.
Litijus — kartu vartojant aprašyti reti, bet sunkūs neurotoksiniai atvejai.
Natūralios priemonės šalutiniam poveikiui valdyti
Burnos džiūvimui: dažnas vandens gurkšnojimas, ksilitolio guma, dirbtinė seilė (Biotene). Reguliarus dantų gydytojo aplankymas — kserostomija didina karieso riziką.
Vidurių užkietėjimui: skaidulinis maistas (slyvos, lęšiai, virtas ankštinis), 1,5-2 l vandens, fizinis judėjimas.
Ortostatinei hipotenzijai: lėtai keltis, kompresinės kojinės, pakankamai vandens, vengti karštos saunos.
EPS pradinėms apraiškoms — informuoti gydytoją. NMS rizikai mažinti — adekvatus skystis, vengti dehidracijos karštyje. Akatizijos atveju — kartais skiriama propranololis ar benzodiazepinas trumpalaikiškai.
Tardyvinės diskinezijos prevencijai: anksti pereiti prie atipinių antipsichotikų; valbenazinas ir deutetrabenazinas (Vesicare class) — naujai patvirtinti gydymui Vakaruose, bet Lietuvoje ne taip plačiai prieinami.
Kaip vartoti
Dozavimas griežtai individualizuotas — ne du pacientai negaus tos pačios schemos. Tipiniai diapazonai:
- Ūmus psichozinis epizodas (suaugęs): 2-5 mg per burną arba IM; galima kartoti kas 4-8 val. iki simptomų kontrolės. Maksimumas pirmąsias dienas paprastai 20 mg/parą, tik išskirtiniais atvejais aukščiau, su EKG stebėjimu.
- Palaikomasis gydymas šizofrenijos atveju: 1-10 mg/parą, padalinta į 2 dozes; tikslas — minimaliai efektyvi dozė.
- Sunkus Tourette'o sindromas, vaikų elgesio sutrikimai: 0,025-0,05 mg/kg/parą padalinta.
- Decanoato depo: dažniausiai pradedama 50-100 mg IM kas 4 sav., individuali titracija iki 200 mg.
- Vyresniems (>65 m.): mažinti dozę 25-50 %; pradėti 0,5-1 mg ir lėtai didinti.
Geriamasis tirpalas (lašai) — gali būti maišomas su vandeniu ar sultimis, bet ne su arbata ar kava (taninai), ne su varfarinu gerti tame pačiame stikle — nors tikrai reikšmingos lašelio sąveikos nėra, geriau atskirti.
Pamiršus dozę: gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko bent kelios valandos; jei labai arti kitos dozės — praleisti.
Nutraukimas: palaipsniui per kelias savaites — staigus nutraukimas gali sukelti ūmų psichozinį atkrytį, anksies tipo simptomus, nemigą.
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
Antros kartos (atipiniai) antipsichotikai — pirmoji linija ilgalaikiam šizofrenijos gydymui pagal NICE NG178:
- Risperidonas — gerai toleruojamas, bet stipri hiperprolaktinemija; depo forma (Risperdal Consta, Perseris).
- Olanzapinas — geras psichoziniam epizodui, bet didelis metabolinis profilis (svoris, lipidai, gliukozė); priešingai senesniems straipsniams, sedacija olanzapino didesnė nei haloperidolio.
- Kvetiapinas — palanki tolerancija, mažas EPS rizika; tinka Parkinsono ligai (nedaro motoriniu pasunkėjimu).
- Aripiprazolas — dalinis D2 agonistas/antagonistas; mažas svorio augimas, bet akatizija pasitaiko (nors mažiau ryški nei haloperidolio).
- Ziprasidonas — geras metabolinis profilis, bet stipriausias QT pailginimas tarp atipinių; valgant absorbcija geresnė.
- Klozapinas — atspariai gydymui šizofrenijai, sumažina savižudybės riziką, bet agranulocitozės pavojus reikalauja kasmėnesinio kraujo stebėjimo.
Pirmosios kartos kitos alternatyvos — chlorpromazinas (daugiau sedacijos, anticholinerginis), flupentiksolis, zuklopentiksolis (depo formos taip pat).
Haloperidolis išlieka aktualus: pigus, prieinamas IM injekcija, gerai ištirtas ūmiose situacijose, ne metaboliniame profilyje, tinka kai paciento svoris yra problema arba atsparuma gydymui yra ne metaboliniam, o gydytojo požiūriu.
Dažnai užduodami klausimai
Ar galima haloperidolio vartoti nėštumo ar žindymo laikotarpiu?
Atsargiai. Nėštumas — III trimestre rizika naujagimiui (EPS, kvėpavimo, mitybos sutrikimai). Sprendimas — individualus, su psichiatru ir akušeriu. Žindymas — pereina į pieną mažais kiekiais; trumpalaikis vartojimas vidutinėmis dozėmis paprastai suderinamas, tačiau didelėmis dozėmis ar ilgai — geriau pereiti prie alternatyvos.
Per kiek laiko haloperidolis pradeda veikti?
IM injekcija: sedacinis poveikis — per 20-40 min., maksimumas — 30-60 min., trukmė 6-8 val. Geriamasis: sedacinis poveikis 1-2 val., maksimumas 2-6 val. Decanoato depo: maksimumas 6-7 d., palaikomas 4 sav. Antipsichotinis poveikis (haliucinacijų, kliedesių sumažėjimas) pasireiškia per 7-14 d. nuolatinio gydymo.
Ką daryti praleidus dozę?
Praleidus dozę — gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko bent kelios valandos. Jei jau arti kitos dozės — praleisti, gerti įprastu laiku. Niekada nedvigubinti. Jei dozės praleidžiamos dažnai — pasitarti su gydytoju dėl depo formos ar elektroninio priminimo.
Ar yra kokia nors sąveika su alkoholiu ar kitais vaistais?
Alkoholis — vengti: sumuojasi sedacija, didėja kvėpavimo slopinimo ir ortostatinės hipotenzijos rizika. Kiti svarbiausi: QT pailginantys vaistai (citalopramas, makrolidai, fluorochinolonai), opioidai (tramadolis), benzodiazepinai (klonazepamas), CYP3A4/2D6 inhibitoriai/induktoriai, litijus.
Ar haloperidolis gali sukelti nutraukimo simptomų, jei jo vartojimas nutraukiamas staiga?
Taip. Staigus nutraukimas gali sukelti ūmų psichozinį atkrytį, nemigą, pykinimą, prakaitavimą, raumenų skausmus. „Vaistais sukelti tardiniai pažeidimai" gali būti laikinai matomi po staigaus nutraukimo (vadinama „withdrawal dyskinesia"). Visada nutraukti palaipsniui ir gydytojo priežiūroje.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis EMA bei VVKT registracijos duomenimis, NICE NG178 šizofrenijos gairėmis ir SCCM PADIS gairėmis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.
Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Haloperidol Richter, Haloperidol Decanoate — Lietuvoje registruoti preparatai, charakteristikų santraukos.
- FDA Drug Safety Communication 2007 — Haloperidol Injection QT Prolongation — IV vartojimo įspėjimas.
- FDA Boxed Warning — antipsychotics in elderly with dementia (2008) — padidėjęs mirtingumas.
- NICE NG178 — Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management — gairės.
- Girard TD et al. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness (MIND-USA). N Engl J Med. 2018 — ICU delirumo įrodymų bazė.
- van den Boogaard M et al. Effect of haloperidol on survival among critically ill adults with a high risk of delirium (REDUCE). JAMA. 2018 — prevencinio vartojimo įrodymai.
- Devlin JW et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS). Crit Care Med. 2018 — SCCM gairės.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
- E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
