Trazodonas: kuo jis gali padėti, galimas šalutinis poveikis, kaip vartoti ir dar daugiau

Trazodonas yra atipinis antidepresantas, priklausantis SARI grupei (serotonino antagonistas ir reabsorbcijos inhibitorius — Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor). Lietuvoje registruotas kaip „Trittico" (Angelini) pailginto atpalaidavimo tabletės: 75 mg ir 150 mg. Skiriamas didžiojo depresinio sutrikimo gydymui suaugusiesiems, ypač kai depresija lydima nerimo ar nemigos. Mažomis dozėmis (25–100 mg vakare) plačiai naudojamas kaip nemigos vaistas „off-label" (ne pagal pagrindinę indikaciją) — populiarus dėl mažesnės priklausomybės rizikos nei benzodiazepinai. Pagrindinis vaisto bruožas — priapizmo (užsitęsęs skausmingo erekcijos) rizika, kuri yra reta (~1/6000–8000), bet tikra medicininė urgenta. Toliau apžvelgiame, kaip trazodonas veikia, kokios indikacijos, dozavimas, šalutinis poveikis ir kuo skiriasi nuo SSRI ar benzodiazepinų.

Trumpai

• Veiklioji medžiaga: trazodonas — SARI grupės atipinis antidepresantas. NĖRA SSRI (kaip dažnai klaidingai vadinama). Veikimas: 5-HT2A receptorių antagonizmas + serotonino reabsorbcijos slopinimas + α1-adrenerginis blokavimas + H1-antihistamininis poveikis.
• Indikacijos: didysis depresinis sutrikimas, ypač su nerimo ar nemigos komponentu. Off-label — nemiga (mažos dozės, 25–100 mg vakare), kai kurios elgesio problemos demencijoje, fibromialgija.
• Įprasta dozė:
  • Depresija: pradinė 150 mg/parą, padalinta į 2–3 dozes; titracija iki 300 mg (ambulatoriškai), iki 600 mg/parą (stacionare).
  • Nemiga (off-label): 25–100 mg vakare prieš miegą, vienkartinė dozė.
• Pagrindiniai pavojai:
  • Priapizmas — užsitęsęs, dažnai skausmingas erekcija. Tikra urgenta — kreipkitės į ligoninę per 4 val. nuo prasidėjimo. Reta (1/6000–8000), bet ypatinga trazodonui.
  • Ortostatinė hipotenzija — α1-blokada; krenta vyresnio amžiaus pacientams.
  • QT intervalo pailgėjimas — dozės priklausoma rizika.
  • Serotonino sindromas kartu su SSRI/SNRI/MAOI/triptanais/tramadoliu.
  • Sedacija ir vairavimo rizika — ypač pradžioje.

Kaip trazodonas veikia?

Trazodonas turi unikalų multimodalinį veikimą — ne paprastas serotonino reabsorbcijos inhibitorius kaip SSRI:

1. 5-HT2A receptorių antagonizmas — pagrindinis sedacijos ir miego pagerinimo mechanizmas. Skirtingai nuo SSRI, kurie didina serotonino kiekį visuose 5-HT receptoriuose (įskaitant nerimo skatinančius), trazodonas selektyviai blokuoja sukeliantį nemigą ir nerimą 5-HT2A receptorių.
2. Vidutinis serotonino reabsorbcijos slopinimas (SERT) — antidepresinis efektas, panašus į SSRI, bet silpnesnis.
3. α1-adrenoreceptorių antagonizmas — sukelia sedaciją ir ortostatinę hipotenziją.
4. H1-histamininių receptorių antagonizmas — papildomai prisideda prie sedacijos.
5. mCPP aktyvus metabolitas — gali sukelti dirglumą, nerimą kai kuriems pacientams.

Trazodonas NĖRA SSRI — todėl yra savaime mažiau seksualinių šalutinių reiškinių nei klasikiniuose SSRI (sertraline, paroksetine). Šis aspektas dažnai svarbus pacientams, kurie nutraukia SSRI dėl libido sumažėjimo arba erekcijos sutrikimo.

Kokioms ligoms skiriamas trazodonas?

Pagal Lietuvoje (Trittico) registruotą indikaciją:

1. Didysis depresinis sutrikimas (depresija) — su nerimo ir/ar miego komponentu. Trazodonas ypač tinkamas, kai pacientui SSRI sukelia nemigą ar libido sumažėjimą.
2. Su depresija susijusi nemiga — kaip pagrindinio antidepresanto pridėtinė terapija pirmosiomis 2–4 sav., kol pagrindinis antidepresantas pradeda veikti.

Plačiai vartojamos „off-label" (ne pagal etiketę) indikacijos:

• Pirminė nemiga (mažos dozės 25–100 mg) — populiarus pasirinkimas dėl mažesnės priklausomybės rizikos nei benzodiazepinai (lorafen / lorazepamas) ir „Z-drugs" (zolpidemas, zopiklonas). Klinikinių įrodymų bazė riboto stiprumo, bet praktinis pasirinkimas dažnas.
• Demencijos elgesio simptomai — agitacija, agresija — mažomis dozėmis.
• Fibromialgija, lėtinis skausmas — kaip pagalbinė priemonė.
• PTSD susijusios miego problemos (nakties košmarai) — alternativa prazozinui.
• Alkoholio abstinencija — pagalbinis vaistas miego sutrikimams.

Trazodonas NĖRA tinkamas:

• Pirmos eilės depresijos gydymui jauniems suaugusiesiems be miego sutrikimo — SSRI veiksmingesni ir mažesnė ortostatinės hipotenzijos rizika.
• Bipoliniam sutrikimui (gali sukelti maniją).
• Vaikams ir paaugliams iki 18 m. — saugumo duomenų nepakanka.
• Sunkios širdies ligos pacientams (QT pailgėjimas).
• Vyrams su predispozicija priapizmui (ankstesnis epizodas, hipersikšlinio ląstelių anemija, leukemija) — santykinė kontraindikacija.

Galimas šalutinis poveikis

Dažni (≥1/100):

• Sedacija, mieguistumas — labai dažnas (didžiausia dalis paskirtų bus dėl nemigos, todėl tai dažnai naudojamas poveikis).
• Galvos svaigimas, ortostatinė hipotenzija (krenta vyresnio amžiaus).
• Burnos sausumas.
• Galvos skausmas.
• Pykinimas (mažesnis nei SSRI).
• Padidėjęs apetitas ir svorio padidėjimas (vidutinis).

Nedažni:

• Sumišimas, ypač vyresnio amžiaus pacientams.
• Aritmijos (palpitacijos, retais atvejais — ventrikulinės aritmijos).
• Nuotaikos pokyčiai, agitacija (paradoksinė reakcija).
• Tremoras.

Reti, bet KLINIKINĖS svarbos:

• Priapizmas (užsitęsęs skausmingas erekcijos epizodas) — gyvybei pavojinga reta komplikacija. Atsiranda dėl α1-blokados kaverniniuose kūnuose. Net trumpalaikiai (>4 val.) priapizmo epizodai gali sukelti negrįžtamą impotenciją dėl audinių išemijos. Vyrams, vartojantiems trazodoną ir patyrusiems erekciją, trunkančią >2 val., — nedelsiant kreiptis į priėmimo skyrių. Gali būti reikalingas kavernozinio kūno kateteris ar chirurginė intervencija.
• Serotonino sindromas — derinant su SSRI, SNRI, MAOI, tramadoliu, triptanais (migrenos vaistais), linezolidu. Drebėjimas, hiperrefleksija, mioklonusas, hipertermija, sumišimas, agitacija — gyvybei pavojinga.
• QT intervalo pailgėjimas, Torsade de Pointes — dozės priklausoma rizika; ypač pacientams su jau esama hipokalemija, hipomagnezemija, bradikardija, struktūrinėmis širdies ligomis.
• Suicidinės mintys ir elgesys — kaip ir visiems antidepresantams, didesnė rizika pradžioje gydymo ir jauniesiems (<25 m.) — reikia stebėjimo pirmosiomis savaitėmis.
• Hiponatremija (SIADH) — vyresnio amžiaus pacientams ypač.
• Kraujavimas — trazodonas šiek tiek slopina trombocitų agregaciją, derinant su NSAID/aspirinu didesnė kraujavimo rizika.
• Hepatotoksiškumas — labai retas, bet aprašyti hepatito atvejai.

Atsargumas ir sąveikos

Reikšmingos sąveikos:

• MAOI inhibitoriai — KONTRAINDIKACIJA. Serotonino sindromo rizika. 14 d. pertrauka prieš ir po.
• SSRI/SNRI antidepresantai, tramadolis, triptanai, linezolidas, ondansetronas — serotonino sindromo rizika.
• CYP3A4 inhibitoriai (klaritromicinas, itrakonazolas, ritonaviras, ketokonazolas) — didina trazodono koncentraciją, didesnis šalutinio poveikio rizikos profilis.
• CYP3A4 induktoriai (rifampicinas, fenitoinas, karbamazepinas) — mažina trazodono veiksmingumą.
• QT pailginantys vaistai (klaritromicinas, kvinidinas, dofetilidas, sotalolis, amiodaronas, antipsichotikai) — additive QT poveikis.
• Benzodiazepinai, opioidai, alkoholis, kiti CNS depresantai — sustiprintas sedacinis poveikis, kvėpavimo slopinimas.
• Digoksinas, fenitoinas — trazodonas didina jų koncentraciją.
• Antikoaguliantai — galimas INR pakitimas; stebėjimas.
• Greipfrutų sultys — didina trazodono koncentraciją.

Vairavimas: pradiniu laikotarpiu (pirma 1–2 sav. ir keičiant dozę) — sedacijos rizika; nevairuokite ir nedirbkite su mechanizmais, kol nežinote, kaip reaguoja organizmas.

Kaip vartoti trazodoną?

Depresijai (Trittico pailginto atpalaidavimo tabletės):

• Pradinė dozė: 100 mg/parą vienkartine doze vakare po valgio arba 75 mg vakare. Po 3–4 dienų gali būti didinama iki 150 mg/parą.
• Įprasta palaikomoji: 150–300 mg/parą. Didelės dozės — 2–3 dozėmis arba viena vakare.
• Maksimali ambulatorinė dozė — 300 mg/parą; stacionare — iki 600 mg/parą.

Nemigai (off-label, dažna praktika):

• 25–100 mg vakare, 30 min. prieš miegą.
• Standartinė pradžia — 50 mg vakare.

Vyresnio amžiaus pacientams (≥65 m.): pradinė dozė per pusę (37,5 ar 50 mg vakare); maksimali — 300 mg/parą; ortostatinės hipotenzijos rizika didesnė.

Vartojimas su maistu: po maisto ar lengvo užkandžio (mažina pykinimo riziką, šiek tiek lėtina absorbciją, sumažina maks. koncentraciją — gerai).

Tablečių dalijimas: Trittico pailginto atpalaidavimo tabletės 150 mg gali būti perlaužtos per balų liniją; NIEKADA neperlauždo retard-formulių, kurios neturi tokios linijos.

Praleidus dozę: vartokite tuoj pat, kai prisimenate, jeigu iki kitos dozės yra >4 val. Antraip — praleiskite ir tęskite, dvigubinti negalima.

Nutraukimas: po >2–4 sav. vartojimo — palaipsninis dozės mažinimas per 1–2 sav. (pavyzdžiui, mažinant 25–50 mg kas 5–7 d.). Staigus nutraukimas gali sukelti silpną nutraukimo sindromą — galvos skausmą, nemigą, nerimą, dirglumą.

Alternatyvūs ir panašūs vaistai

Kiti antidepresantai depresijai gydyti:

• SSRI: sertralinas (Zoloft), escitalopramas (Cipralex), paroksetinas, citalopramas, fluoksetinas (Prozac). Pirmos eilės — geras saugumo profilis, bet gali sukelti nemigą ir seksualinę disfunkciją.
• SNRI: venlafaksinas (Effexor), duloksetinas (Cymbalta). Veiksmingi ir su lėtiniu skausmu (duloksetinas).
• Mirtazapinas — atipinis, kaip ir trazodonas turi sedacinį poveikį, didina apetitą; gerai pacientams su nemiga + svorio kritimu.
• Bupropionas — NDRI (noradrenalino-dopamino reabsorbcijos inhibitorius); be sedacijos, be seksualinės disfunkcijos, bet didesnė traukulių rizika.
• Triciklinai (amitriptilinas, klomipraminas) — efektyvūs, bet daugiau šalutinių reiškinių; pirmos eilės pasirinkimas — retas.
• Vortioksetinas, vilazodonas, agomelatinas — naujesni antidepresantai, palankesnis šalutinio poveikio profilis.

Nemigai (ne benzodiazepiniai alternatyvai):

• Z-drugs (zopiklonas, zolpidemas, zaleplonas) — mažesnė priklausomybės rizika nei benzodiazepinai, bet ne nulinė.
• Melatoninas (Circadin) — pirmos eilės ilgalaikiam, lengvam-vidutiniam pasirinkimui, ypač vyresnio amžiaus.
• Mirtazapinas mažomis dozėmis — alternatyva trazodonui.
• CBT-I (kognityvinė elgesio terapija nemigai) — pirmos eilės gydymas pagal NICE, AASM gaires; veikia ilgalaikiai be vaistų.

Su nerimu susijusiai depresijai/nemigai:

• SSRI + trumpalaikis lorazepamas ar alprazolamas (2–4 sav.).
• Mirtazapinas, vortioksetinas — gera nuotaikos ir nerimo kontrolė.

Dažnai užduodami klausimai

Ar trazodonas yra SSRI?

Ne. Trazodonas yra SARI (serotonino antagonistas ir reabsorbcijos inhibitorius) — kitokio veikimo nei SSRI (selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai kaip sertralinas, escitalopramas). Praktinis skirtumas: SSRI dažniau sukelia nemigą ir seksualinę disfunkciją; trazodonas — sedaciją ir ortostatinę hipotenziją.

Per kiek laiko trazodonas pradeda veikti?

Nemigai — efektas pasireiškia per kelias valandas po pirmosios dozės. Depresijai — kaip ir visiems antidepresantams, klinikinis pagerėjimas matomas po 2–4 sav., pilnas efektas — po 4–6 sav. nuoseklaus vartojimo.

Ar trazodonas saugus ilgalaikiam vartojimui?

Trazodonas neturi tradicinės benzodiazepinų priklausomybės rizikos. Ilgalaikis vartojimas (mėnesiai/metai) galimas su gydytojo priežiūra. Tačiau galimi šalutiniai poveikiai (ortostatinė hipotenzija, svorio padidėjimas, retais atvejais priapizmas) reikalauja stebėjimo. Po ilgesnio kurso nutraukimas — palaipsninis, kad būtų išvengta nutraukimo simptomų.

Ką daryti, jeigu po trazodono atsiranda užsitęsęs erekcijos epizodas?

Tai medicinos urgenta. Erekcija, trunkanti >2 val., gali sukelti negrįžtamą impotenciją. Nedelsdami kreipkitės į ligoninę (urologinį arba bendrąjį priėmimo skyrių) — gydymas apima krūmo dekompresiją per kateterį arba chirurgiją. Po šio epizodo trazodono daugiau nevartokite.

Ar galiu trazodoną vartoti kartu su SSRI ar SNRI?

Tik su gydytojo nurodymu. Yra serotonino sindromo rizika. Klinikinėje praktikoje kartais derinami mažomis dozėmis (pavyzdžiui, 25–50 mg trazodono vakare miegui prie SSRI dieną dėl depresijos), bet visada gydytojui priežiūrint.

Ar galima vartoti trazodoną nėštumo metu?

Trazodono saugumas nėštumo metu — ribotai dokumentuotas. Nedidelės kohortinės studijos nerodo aiškaus teratogeninio poveikio, bet duomenys ne galutiniai. Žindymo metu — pereina į motinos pieną mažais kiekiais. Sprendimą priima gydytojas pagal naudos/rizikos profilį.

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis Trittico (trazodono) charakteristikų santrauka (SmPC) ir tarptautinėmis nuotaikos sutrikimų gydymo gairėmis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su psichiatru ar šeimos gydytoju.

Trazodono dokumentai

• Trittico CR/AR charakteristikų santrauka (VVKT) — Lietuvoje registruoto preparato dozavimo ir saugumo informacija.

Klinikinės gairės

• NICE NG222 — Depression in adults: treatment and management (2022) — depresijos gydymo gairės; trazodonas — pasirinkimas, kai SSRI sukelia nemigą.
• APA 2010 m. depresijos gydymo gairės — JAV psichiatrų asociacijos rekomendacijos.

Saugumo įspėjimai

• FDA 2015 m. priapizmo įspėjimas trazodono etiketėje — reta, bet svarbi šalutinis reiškinys.
• EMA 2010 m. trazodono saugumo peržiūra — QT pailgėjimo rizikos vertinimas.

Lietuviški šaltiniai

• Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Lietuvoje registruotų vaistų sąrašas.
• Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika.
• E. sveikatos portalas — asmeninė medicininė istorija, e. receptai.

Skubi pagalba ir konsultacijos

• +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos visą parą.
• 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba. Kvieskite, jeigu vyrui pasireiškė užsitęsęs (>2 val.) skausmingas erekcijos epizodas, atsirado smarkus drebėjimas su karštliga (galimas serotonino sindromas), ar atsirado krūtinės skausmas su nereguliariu pulsu (galimos aritmijos).

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.