Doreta: nauda, galimas šalutinis poveikis, kaip vartoti ir dar daugiau

Doreta yra geriamųjų plėvele dengtų tablečių pavidalo skausmo malšinamasis vaistas, kurio sudėtyje — du veikliosios medžiagos: tramadolio hidrochloridas (silpnas opioidų grupės agonistas, taip pat slopinantis serotonino ir noradrenalino reabsorbciją) ir paracetamolis (acetaminofenas — analgetikas ir antipiretikas). Lietuvoje (gamintojas „Krka") registruoti du stiprumai: 37,5 mg/325 mg ir 75 mg/650 mg. Receptinis preparatas, skirtas vidutinio ir vidutiniškai stipraus skausmui gydyti suaugusiesiems ir vaikams nuo 12 m. amžiaus. Toliau apžvelgiame, kaip Doreta veikia, kokios indikacijos, dozavimas, šalutinis poveikis ir kodėl tramadolį reikia vartoti atsargiai — net trumpą laiką jis gali sukelti priklausomybę ir sąveiką su daugeliu kitų vaistų.

Trumpai

• Veikliosios medžiagos: tramadolis (silpnas opioidas + SNRI savybės) + paracetamolis (ne opioidinis analgetikas). Derinys veikia greičiau ir stipriau nei vien paracetamolis, bet su mažesne opioido doze nei vien tramadoliu.
• Indikacijos: vidutinio ir vidutiniškai stipraus ūmaus ar lėtinio skausmo gydymas suaugusiesiems ir vaikams ≥12 m. (pavyzdžiui, pooperacinis, dantų, raumenų-skeleto, neuropatinis skausmas).
• Įprasta dozė suaugusiesiems: po 1–2 tabletes (37,5/325 mg) kas 4–6 val. Maksimali paros dozė — 8 tabletės (300 mg tramadolio / 2600 mg paracetamolio). 75/650 mg tabletės — po 1 kas 6 val., maks. 4 tabl./parą.
• Pagrindiniai pavojai: traukulių riziką didina (tramadolis mažina traukulių slenkstį); serotonino sindromas su SSRI/SNRI/MAOI; opioidinė priklausomybė net trumpalaikiame vartojime; CYP2D6 ultrasparčiojo metabolizmo asmenims gali kauptis toksinis O-desmetiltramadolis. Vartoti su alkoholiu — pavojinga (kvėpavimo slopinimas).
• Kontraindikacijos: vaikai <12 m. (vaikams po tonzilektomijos / adenoidektomijos — KATEGORIŠKAI NE, EMA 2017 m. įspėjimas dėl mirties atvejų); sunki kepenų ar inkstų liga; opioidinė ar alkoholinė priklausomybė; nekontroliuojama epilepsija; MAOI vartojimas paskutines 14 dienų.

Kaip Doreta veikia?

Doreta sudėtyje yra dvi veikliosios medžiagos, kurios skausmą malšina skirtingais mechanizmais ir vienos kitas sustiprina:

Tramadolis yra atipiškas analgetikas:

1. Silpnas μ-opioidinių receptorių agonistas — pati medžiaga afinitetas yra apie 6000 kartų mažesnis nei morfino, bet aktyvus metabolitas O-desmetiltramadolis (M1) prisijungia stipriau (jį formuoja CYP2D6 fermentas).
2. Slopina serotonino ir noradrenalino reabsorbciją centrinėje nervų sistemoje (SNRI tipo veikimas). Tai prisideda prie analgezijos, ypač neuropatinio skausmo atveju.

Paracetamolis veikia centrinėje nervų sistemoje, slopindamas ciklooksigenazę (greičiausiai COX-3 ar centrinę COX-2 izoformą), mažina skausmo signalų perdavimą ir karštį. Skirtingai nuo NSAID (ibuprofeno, diklofenako, nimesulido), paracetamolis NĖRA priešuždegiminis ir nesukelia skrandžio opų ar kraujavimo.

Derinys leidžia gydyti vidutinio stiprumo skausmą su mažesne kiekviena doze nei vartojant tik vieną medžiagą — todėl mažiau šalutinių reiškinių.

Kokioms būklėms skiriama Doreta?

Pagal VVKT registruotą charakteristikų santrauką, Doreta skiriama:

1. Vidutinio ar vidutiniškai stipraus ūmaus skausmo gydymui — pooperacinis skausmas, dantų skausmas po implantų ar gilesnio kariozinio gydymo, ūmus galvos skausmas, nugaros skausmas ar trauminis skausmas.
2. Lėtinio skausmo gydymui, kai paprasti analgetikai (paracetamolis, NSAID) ar jų deriniai neveiksmingi — pavyzdžiui, osteoartritas, neuropatinis skausmas, fibromialgija.
3. Vėžinio skausmo gydymui kaip silpno opioido pakopa pagal PSO laiptelinę analgetikų skyrimo schemą (kai paprasti analgetikai nebepadeda, bet stiprių opioidų — morfino, oksikodono — dar neprireikia).

Doreta nėra skirta:

• Vaikams iki 12 m. (saugumo duomenų nepakanka).
• Vaikams po tonzilektomijos ar adenoidektomijos jaunesniems nei 18 m. (EMA 2017 m. įspėjimas — registruoti vaikų mirties atvejai dėl kvėpavimo slopinimo, ypač CYP2D6 ultrasparčiojo metabolizmo asmenims).
• Lengvam skausmui — pradėkite nuo paprasto paracetamolio ar ibuprofeno.
• Kvėpavimo slopinimo, ūmaus apsinuodijimo alkoholiu ar kitomis CNS slopinančiomis medžiagomis būklėse.

Galimas šalutinis poveikis

Labai dažni (≥1/10): pykinimas, galvos svaigimas.

Dažni (≥1/100): vėmimas, vidurių užkietėjimas, prakaitavimas, burnos sausumas, galvos skausmas, mieguistumas, sumišimas, niežulys.

Nedažni: širdies plakimas, hipotenzija pakeliant kūno padėtį, viduriavimas, pilvo skausmas, alergijos reakcijos (bėrimas, dilgėlinė).

Reti, bet KLINIKINĖS svarbos:

• Traukuliai — ypač didelėse dozėse, kartu vartojant kitus traukulių slenkstį mažinančius vaistus (SSRI/SNRI, neuroleptikai, MAOI, bupropionas), arba esant epilepsijos anamnezei.
• Serotonino sindromas — perdėtas serotoninerginis aktyvumas (drebulys, hiperrefleksija, mioklonusas, hipertermija, sumišimas, agitacija). Atsiranda derinant su SSRI/SNRI antidepresantais, MAOI, triptanais (migrenos vaistais), linezolido tipo antibiotikais, hipericino preparatais („Šv. Jono žolė"). GYVYBĖS PAVOJUS.
• Kvėpavimo slopinimas — ypač pacientams su kvėpavimo nepakankamumu, kartu vartojant kitus opioidus, benzodiazepinus ar alkoholį.
• Opioidinė priklausomybė ir abstinencija — net trumpalaikis vartojimas (7–14 dienų) gali sukelti fizinį priklausomumą. Staigus nutraukimas po ilgesnio gydymo — agitacija, nerimas, prakaitavimas, drebulys, viduriavimas, pikinant ir kt. Nutraukimas — palaipsninis.
• Hepatotoksiškumas dėl paracetamolio perdozavimo — saugumo riba yra 4 g/parą iš visų šaltinių. Vartodami Doreta atkreipkite dėmesį, kad kiti vartojami vaistai (peršalimo kompleksai, migrenos vaistai, kombinuoti preparatai) gali jau turėti paracetamolio.

Atsargumas, sąveikos

• Alkoholis — DRAUDŽIAMA: kvėpavimo slopinimas, padidėjusi sedacija, lengvai galimas perdozavimas.
• CYP2D6 inhibitoriai (paroksetinas, fluoksetinas, kvinidinas, bupropionas) — sumažina tramadolio aktyvaus metabolito (M1) susidarymą, todėl mažesnis analgetinis poveikis, bet didesnis tramadolio kaupimas, taigi didesnė traukulių, serotonino sindromo, sedacijos rizika.
• CYP2D6 ultrasparčiai metabolizuojantys asmenys (~5–10 % Europoje) gali pasiekti toksinį M1 kiekį net įprastinėmis dozėmis — didesnis kvėpavimo slopinimo, mirties rizika.
• Antikoaguliantai — paracetamolis ilgesniu vartojimu didina varfarino veikimą (INR kontrolė).
• Karbamazepinas — induktorius, mažina tramadolio koncentraciją.
• Benzodiazepinai, kiti opioidai, miorelaksantai — kvėpavimo slopinimas, mirties rizika.

Kaip vartoti Doreta?

Suaugusieji ir vaikai ≥12 m.:

• Doreta 37,5/325 mg: pradinė ir įprasta dozė — po 1–2 tabletes kas 4–6 val. Maks. paros dozė — 8 tabletės (300 mg tramadolio, 2600 mg paracetamolio).
• Doreta 75/650 mg: po 1 tabletę kas 6 val. Maks. paros dozė — 4 tabletės.
• Tabletes nuryti su vandeniu, susmulkinti ar perlaužti NEREIKIA, nebent gydytojas nurodytų kitaip.
• Vyresniems nei 75 m.: paros dozė tarp dozių išretinama iki kas 6 val. (vietoj 4 val.) — sumažėjęs metabolizmas.
• Sutrikusi inkstų funkcija (kreatinino klirensas 10–30 ml/min.): dozės intervalą didinkite iki 12 val. Kreatinino klirensas <10 ml/min — Doreta NERA tinkama.
• Sutrikusi kepenų funkcija: kepenų funkcijos sutrikimas — kontraindikuotinas.

Trukmė: gydykite kuo trumpiau, mažiausia veiksminga doze. Vartojant ilgiau nei 1 mėn. — peržiūrėkite indikaciją su gydytoju. Staigus nutraukimas po ilgesnio gydymo gali sukelti abstinenciją — palaipsniui mažinkite dozę 1–2 sav.

Praleidus dozę: vartokite tuoj pat, kai prisimenate. Jeigu artėja kitos dozės laikas — paprastai tęskite. Dvigubinti dozės negalima (kvėpavimo slopinimo ir paracetamolio hepatotoksiškumo rizika).

Vairavimas: pirmosiomis vartojimo dienomis ar didinant dozę nevairuokite ir nedirbkite su mechanizmais.

Alternatyvūs ir panašūs vaistai

Lengvesniam skausmui (NSAID, paracetamolis):

• Paracetamolis (vienas, be tramadolio) — saugiausias, jei užtenka. Maks. 4 g/parą suaugusiajam.
• Ibuprofenas 200–400 mg kas 4–6 val. (max 1200–2400 mg/parą).
• Diklofenakas, nimesulidas, ketonalis (ketoprofenas), aspirinas — kiti NSAID.
• Dolmen (deksketoprofenas) — greitai veikiantis NSAID.

Panašaus stiprumo deriniai:

• Tramadolis vienas (tramadolis — Doreta sudėtinė medžiaga) — kai paracetamolio kontraindikacija (sunki kepenų liga).
• Kodeinas + paracetamolis (panašaus stiprumo derinys) — taip pat opioidų klasės; CYP2D6 ultrasparčiai metabolizuojantiems irgi rizika.
• Dihidrokodeinas + paracetamolis — panašiai veikia.

Stipresniam skausmui (skiriamas tik gydytojo ir tik kai silpni opioidai neveiksmingi):

• Oksikodonas, morfinas, fentanilis, hidromorfonas — stiprūs opioidai. Lietuvoje griežtai kontroliuojami (BR receptai), skirti vėžiniam ar pooperaciniam skausmui.

Neopioidinis sustiprintas analgetinis derinys:

• Ibuprofenas + paracetamolis derinys (Maxigesic ir kt.) — apie tokio paties stiprumo kaip Doreta lengvam–vidutiniam skausmui, BE opioidų rizikos. Jeigu nėra NSAID kontraindikacijos (skrandžio opos, inkstų liga, sunkus širdies nepakankamumas), tai gali būti pirmas pasirinkimas vietoj Doreta.

Dažnai užduodami klausimai

Ar Doreta yra opioidas?

Taip — tramadolio dalis yra silpnas opioidas. Nors lietuviški receptai jam dažnai mažiau griežti nei stipriems opioidams, EU ir PSO klasifikuoja tramadolį kaip kontroliuojamą medžiagą su priklausomybės potencialu. Daugelyje ES šalių jam reikalingas griežtesnis receptas; reguliariai vartojant — yra priklausomybės ir abstinencijos rizika.

Ar Doreta galima vartoti nėštumo ar žindymo metu?

Doreta nėštumo metu nerekomenduojama — ypač ilgesniame vartojime ar prieš gimdymą (rizika naujagimio abstinencijai, kvėpavimo slopinimui, hipotermijai). Žindymo metu — tramadolis pereina į motinos pieną ~0,1 % motinos paros dozės; vienkartinis vartojimas paprastai saugus, ilgalaikis — nerekomenduojamas. Bet kokiu atveju — pasitarkite su gydytoju.

Per kiek laiko Doreta pradeda veikti?

Skausmas mažėja per 30–60 min., pilnas poveikis — per 1–2 val. Veiksmo trukmė — 4–6 val. (37,5/325 mg) arba 6–8 val. (75/650 mg). Pailginto atpalaidavimo Doreta versijos Lietuvoje nėra.

Ar Doreta sąveikauja su alkoholiu?

Taip — draudžiama vartoti kartu. Alkoholis sustiprina kvėpavimo slopinimą ir sedaciją, didina perdozavimo riziką. Be to, lėtinis alkoholio vartojimas padidina paracetamolio hepatotoksiškumą. Gydymo laikotarpiu venkite ir kitų raminamųjų preparatų (benzodiazepinų, antihistamininių I kartos su sedacija).

Ką daryti praleidus dozę?

Vartokite tuoj pat, kai prisimenate, nebent artėja kitos dozės laikas — tuomet praleistos NEVARTOKITE. Dvigubinti dozės draudžiama — kvėpavimo slopinimo ir paracetamolio toksiškumo rizika.

Kiek ilgai galima vartoti Doreta?

Trumpas kursas (3–7 dienos) — saugus daugumai. Ilgesnis vartojimas (>2 sav.) didina priklausomybės riziką ir reikalauja palaipsninio nutraukimo. Vartojant >1 mėn. — visada peržiūrėkite indikaciją su gydytoju, svarstykite alternatyvas (NSAID, fizinė terapija, neopioidinė analgezija, lėtinio skausmo specialisto konsultacija).

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis oficialia Doreta charakteristikų santrauka (SmPC) ir tarptautinėmis skausmo gydymo gairėmis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su gydytoju.

Doreta dokumentai

• Doreta SmPC (VVKT) — Lietuvoje registruoto preparato charakteristikų santrauka.
• Tramadol Hydrochloride + Paracetamol — EMA referral documents — Europos vaistų agentūros saugumo apžvalgos.

Saugumo įspėjimai

• EMA 2017 m. įspėjimas dėl kodeino ir tramadolio vartojimo vaikams — vaikų po tonzilektomijos/adenoidektomijos kontraindikacija.
• FDA 2017 m. įspėjimas dėl tramadolio ir kodeino vaikams iki 12 m. — analogiška JAV pozicija.

Klinikinės gairės

• WHO Cancer Pain Ladder — laiptelinė skausmo analgetikų skyrimo schema.

Lietuviški šaltiniai

• Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Lietuvoje registruotų vaistų sąrašas, charakteristikų santraukos.
• Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
• E. sveikatos portalas — asmeninė medicininė istorija, e. receptai.

Skubi pagalba ir konsultacijos

• +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
• 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba. Kvieskite, jeigu po Doreta atsiranda gilus mieguistumas, pasunkėjęs kvėpavimas, sąmonės sutrikimai — opioidinio perdozavimo pavojus.

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.