Zoloft (veiklioji medžiaga — sertralinas, Pfizer) yra vienas iš dažniausiai vartojamų selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) pasaulyje. Pirmą kartą FDA patvirtintas 1991 m. (suaugusiems didžiosios depresijos gydymui), vėliau plečiant indikacijas iki obsesinio-kompulsinio sutrikimo (OKS), panikos sutrikimo, socialinio nerimo, potrauminio streso sutrikimo (PTSS) ir priešmenstruacinio disforinio sutrikimo (PMDS). Lietuvoje (VVKT) registruoti Zoloft 50 mg ir 100 mg dengtos tabletės, geriamasis koncentratas; taip pat generinės sertralino formos (Asentra, Sertralin, Stimuloton). NICE ir APA šiuolaikinėse gairėse SSRI — pirmoji vaistinė linija depresijai ir didžiajai daliai nerimo sutrikimų. Sertralinas dažnai pasirenkamas pirmasis dėl gero saugumo profilio, lengvo dozavimo, palyginti nedidelio QT pailgėjimo (vs. citalopramas).
Svarbu: nuo 2004 m. FDA reikalauja „boxed warning" visiems antidepresantams dėl padidėjusios savižudiškų minčių rizikos vaikams, paaugliams ir jauniems suaugusiems (<25 m.) pirmosiomis gydymo savaitėmis. Reikalinga atidi stebėsena.
Trumpai
- Zoloft (sertralinas) — SSRI, pirmoji linija depresijos, OKS, PTSS, panikos sutrikimo, socialinio nerimo, PMDS gydymui.
- Pradinė dozė: MDD/OKS — 50 mg ryte; panikos sutrikimui, PTSS, socialinei fobijai — 25 mg ryte pirmąją savaitę (sumažina ankstyvą sujaudinimą).
- Maksimumas — 200 mg per parą. Terapinė reakcija dažnai matoma po 4-6 savaičių; nesitikėkite greito efekto.
- FDA „boxed warning": padidėjusi savižudiškumo idėjų rizika <25 m., ypač pirmąsias 4 sav. Stebėti būklę.
- Kontraindikuotina: MAO inhibitoriai (14 d. wash-out abiem kryptimis), pimozidas (Orap).
- Negalima nutraukti staigiai — nutraukimo (diskontinuacijos) sindromas: galvos svaigimas, „elektros smūgio" pojūtis smegenyse, gripo simptomai, dirglumas, nemiga.
Kaip sertralinas veikia
Sertralinas selektyviai blokuoja presinaptinį serotonino (5-HT) transporterį (SERT) — pagrindinis serotonino reabsorbcijos kelias. Pasekmė — padidėja serotonino koncentracija sinapsiniame plyšyje, sustiprinama postsinaptinė signalizacija per 5-HT1A, 5-HT2A ir kitus receptorius. Klasikinė monoaminerginė hipotezė depresijai tiesiogiai šios koncentracijos pakėlimo su klinikiniu pagerėjimu nesieja — pagerinimas atsiranda po kelių savaičių, kai prisitaiko postsinaptinė receptorių sistema, neurogenezė (BDNF) ir HPA ašies reguliacija.
Be SERT, sertralinas turi silpną afinitetą dopamino transporteriui (DAT) ir sigma-1 receptoriams — tai paaiškina, kodėl kai kuriems pacientams jis subjektyviai jaučiasi šiek tiek „pakeliantis" nuotaiką ar koncentraciją, kitaip nei „švelnesni" SSRI (escitalopramas, paroksetinas).
Kokioms ligoms gydyti Zoloft yra patvirtintas
FDA / EMA registracijos:
- Didžioji depresija (MDD) — suaugusiems.
- Obsesinis-kompulsinis sutrikimas (OKS) — suaugusiems ir vaikams nuo 6 m. (sertralinas — vienas iš nedaugelio SSRI su pediatrine OKS indikacija).
- Panikos sutrikimas — su agorafobija ar be jos.
- Potrauminio streso sutrikimas (PTSS) — suaugusiems.
- Socialinio nerimo sutrikimas (SAD) — suaugusiems.
- Priešmenstruacinis disforinis sutrikimas (PMDS) — nuolatinis arba luteininės fazės vartojimas.
Off-label (su įrodymais):
- Generalizuotas nerimo sutrikimas (GAD).
- Priešlaikinė ejakuliacija (3 mg/kg vienkartinai prieš lytinį aktą arba 25-50 mg kasdien) — geras įrodymų pagrindas.
- Depresija po insulto, Alzheimerio ligoje.
- Fibromialgija — duomenys ribotai, paprastai pirmiausia duloksetinas.
- Persivalgymo sutrikimas, nervinė bulimija (didesnėms dozėms — fluoksetinas yra geriau ištirtas).
- Bipolinė II depresija — atsargiai dėl manijos provokavimo rizikos.
Zoloft atsiliepimai — ką realiai patiria pacientai
Tarp Lietuvos pacientų sertralinas dažniausiai vertinamas kaip „tolerabilus", su nedideliais šalutiniais reiškiniais. Pradžioje (1-2 sav.) dažnai pasitaiko pykinimas, vidurių laisvinimas, nemiga arba nervingumas (ypač panikos sutrikimo pacientams — todėl rekomenduojama pradėti nuo 25 mg). Daugumai pacientų šie reiškiniai sumažėja per 7-14 dienų.
Ilgalaikiame vartojime du nuolatiniai skundai: lytinė disfunkcija (sumažėjęs libido, anorgazmija, vyrams — ejakuliacijos vėlavimas — iki 40-50 % pacientų) ir emocinis „buvimas" (emotional blunting) — kai kuriais atvejais pacientai jaučia susilpnėjusią ir teigiamą, ir neigiamą emocinę reakciją. Svorio pokyčiai — kuklūs (vidutiniškai +1-3 kg per kelis metus), mažesni nei mirtazapino ar paroksetino.
„Boxed warning" — vaikams, paaugliams ir jauniems suaugusiems pirmąsias 4 sav. būtina stebėti būklės pokyčius; savižudiškumo idėjų padidėjimo rizika reali, ypač pirmąsias 1-2 sav., kol bendras antidepresinis poveikis dar nematomas.
Galimas šalutinis poveikis
Dažni (≥1 %):
- Pykinimas, viduriavimas, virškinimo sutrikimai (pirmąsias 1-2 sav. dažni).
- Galvos skausmas.
- Nemiga arba mieguistumas (kiekvienam pacientui — skirtinga).
- Prakaitavimas, ypač naktinis.
- Drebulys.
- Burnos džiūvimas.
- Lytinio potraukio sumažėjimas, anorgazmija, ejakuliacijos vėlavimas.
- Apetito ir svorio pokyčiai (galimas tiek augimas, tiek mažėjimas).
Reti, bet kliniškai svarbūs:
- Serotonino sindromas — gyvybei pavojingas, ypač derinant su kitais serotoninerginiais vaistais (MAOI, tramadoliu, triptanais, Coaxil/tianeptinu, MDMA). Simptomai: drebulys, kaupiamasis hiperterminis sindromas, autonominė nesankcija, mioklonija, sumišimas.
- Hiponatremija (SIADH) — vyresniems pacientams; pasireiškia silpnumu, sumišimu, traukuliais.
- Kraujavimo rizika — sertralinas mažina trombocitų serotonino kaupimą, todėl didina kraujavimo riziką derinant su antikoaguliantais (apiksabanu, varfarinu), antiagregantais (aspirinu, diklofenaku, ibuprofenu, naproksenu). Geriausiai veiksminga prevencija — pridėti PPI (omeprazolą) jei ilgesniam laikui reikia NVNU.
- Manijos provokacija — pacientams su bipoliniu sutrikimu; SSRI gali sukelti perėjimą iš depresijos į maniją. Patikrinti šeimos anamnezę prieš pradedant.
- Savižudiškos idėjos — FDA boxed warning <25 m.
- QT pailgėjimas — sertralinas turi mažesnį poveikį QT nei citalopramas/escitalopramas, bet didesnėmis dozėmis ir su kitais QT-pailginančiais vaistais (haloperidoliu, makrolidais) būtinas atsargumas.
- PRES (užpakalinė grįžtamoji encefalopatija) — labai retai.
Nėštumas: sertralinas — vienas iš geriausiai ištirtų SSRI nėštumo metu. Rizikos: persistente naujagimio plaučių hipertenzija (PPHN — pradžios šventinė 0,2-1,2 % vs. 0,06-0,1 % bazinė), neonatalinis adaptacijos sindromas (drebulys, dirglumas, mitybos sunkumai pirmąsias dienas). Tačiau negydytos depresijos rizika motinai ir vaikui dažnai didesnė — sprendimas individualus su psichiatru ir akušeriu.
Žindymas: sertralinas — vienas iš rekomenduotinų SSRI žindymo metu (su paroksetinu); pereina į pieną labai mažais kiekiais.
Sąveikos — kritiškai svarbu
Kontraindikuotina:
- MAO inhibitoriai (linezolidas, selegiliną, fenelziną) — gyvybei pavojingas serotonino sindromas. 14 dienų wash-out abiem kryptimis.
- Pimozidas (Orap) — QT pailgėjimo sumavimas.
Labai atsargiai (serotonino sindromo rizika):
- Kiti SSRI/SNRI (Elontril/bupropionas — ne SSRI, bet kombinacija įmanoma; venlafaksinas, duloksetinas).
- Coaxil (tianeptinas) — mu-opioidinis komponentas + serotonino moduliacija.
- Tramadolis, petidinas, metadonas, fentanilis — serotonino sindromas + sumažintas konvulsijų slenkstis.
- Triptanai (sumatriptanas, rizatriptanas) — atsargiai migrenai.
- Linezolidas, metileninis mėlynas.
- MDMA, kokainas, amfetaminai.
- Jonažolė (Hypericum perforatum) — DRAUDŽIAMA.
Kraujavimo rizika:
- Antikoaguliantai — apiksabanas, varfarinas, dabigatranas.
- Antiagregantai — aspirinas, klopidogrelis.
- NVNU — ibuprofenas, diklofenakas, naproksenas.
- Kortikosteroidai.
Kitos sąveikos:
- Litijus — papildomas serotoninerginio poveikio sumavimas; titravimas su gydytojo priežiūra.
- Antipsichotikai — haloperidolis, kvetiapinas — QT sumavimas, sedacija.
- Benzodiazepinai — klonazepamas, diazepamas — sedacijos sumavimas.
- Moksonidinas ir kiti centrinio veikimo antihipertenziniai — galima hipotenzija, sedacija sumuojasi.
- CYP2D6 substratai — sertralinas yra vidutinio stiprumo CYP2D6 inhibitorius; gali didinti tricikliniai antidepresantų, kai kurių beta blokatorių (metoprololio), antiaritmikų koncentracijas.
Alkoholis — formaliai nedraudžiamas, bet pirmosiomis savaitėmis vengti dėl sedacijos sumavimo, nemigos sustiprėjimo.
Natūralios priemonės šalutiniam poveikiui valdyti
Pykinimui pirmąsias savaites: gerti su maistu (ne nevalgius), mažomis porcijomis dažniau, imbiero arbata. Jei labai stipru — gydytojas gali sumažinti pradinę dozę.
Nemigai ar dirglumui: Zoloft gerti ryte, ne vakare. Miego higiena. Nevartoti valerijonų ar jonažolės — abu turi serotoninerginį komponentą, gali skatinti serotonino sindromą.
Lytinei disfunkcijai: gali padėti dozės sumažinimas (jei būklė stabili), dozavimo „valymas" (drug holiday — paimti dieną-dvi pauzės savaitgaliais; tik su gydytoju), arba pridėjus Elontril (bupropioną) — jis kompensuoja serotoninerginę lytinę disfunkciją.
Svorio pokyčiams: subalansuota mityba, reguliarus judėjimas, miego kokybė.
„Kava-kava" (Piper methysticum) žolelinis nuotaikai pakelti — NĖRA SAUGI su SSRI: hepatotoksiškumas (kai kuriose ES šalyse uždrausta), galimas serotoninerginis komponentas, sedacijos sumavimas. Neminčiokite jos.
Vandens vartojimas, mityba, fizinis aktyvumas, kognityvinė elgesio terapija — pagrindiniai gretiniai sprendimai, kurie sustiprina SSRI poveikį.
Kaip vartoti
Pradinės dozės pagal indikaciją:
- MDD, OKS suaugusiems: 50 mg vieną kartą per parą.
- Panikos sutrikimas, PTSS, socialinis nerimo sutrikimas: pradėti 25 mg pirmąją savaitę, antrą savaitę pakelti iki 50 mg.
- PMDS: 50 mg nuolatos arba luteininės fazės metu (14 d. prieš mėnesinių pradžią).
- Vaikai (6-12 m. OKS): 25 mg ryte, lėtai titruoti iki 50-200 mg.
- Paaugliai (13-17 m. OKS): 50 mg ryte.
Titravimas: dozę galima didinti kas savaitę po 25-50 mg, jei reikia. Maksimumas — 200 mg per parą.
Vyresniems (>65 m.): pradėti nuo 25 mg, lėčiau titruoti. Hiponatremijos rizika didesnė — kontroliuoti natrio kraują pirmąsias savaites.
Inkstų funkcijos sutrikimas: dozavimo koreguoti nereikia.
Kepenų funkcijos sutrikimas: lengvas-vidutinis — dozę mažinti 50 %; sunkus — atsargiai, geriau pereiti prie kito antidepresanto.
Tabletes nuryti su vandeniu, su maistu arba be jo (geriau su maistu pirmąsias savaites pykinimui mažinti). Geriamasis koncentratas — sumaišyti su vandeniu, gazuotu vandeniu, citrinų ar apelsinų sultimis tiesiog prieš vartojimą.
Pamiršus dozę: gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko >8 val.; jei mažiau — praleisti, nedubliuoti.
Nutraukimas: palaipsniui per 4-8 savaites. Diskontinuacijos sindromas pasireiškia per 1-3 dienas po staigaus nutraukimo: galvos svaigimas, „elektros smūgio" pojūtis smegenyse (brain zaps), gripo tipo simptomai, dirglumas, nemiga, pykinimas. Simptomai paprastai praeina per 2-3 sav., bet kai kuriems pacientams gali tęstis ilgiau („protracted withdrawal").
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
Kiti SSRI (panaši pirmoji linija):
- Escitalopramas (Lexapro, Cipralex) — geriausias įrodymų balansas dėl efektyvumo ir tolerancijos; pirmoji pasirinkimo lyninė daugelyje gairių.
- Fluoksetinas (Prozac) — ilgo veikimo, mažesnė diskontinuacijos sindromo rizika; vaikams nuo 8 m. depresijai.
- Paroksetinas (Paxil, Seroxat) — stipriausias, bet daugiau anticholinerginio, didesnė diskontinuacija; vengti nėštumo metu (lūpos klaiščio rizika I trim.).
- Citalopramas (Celexa) — paprastas; FDA įspėjimas dėl QT pailgėjimo dozėms >40 mg (>20 mg >60 m.).
- Fluvoksaminas (Luvox) — OKS, socialiniam nerimo sutrikimui.
SNRI:
- Venlafaksinas (Effexor) — depresija, GAD, panika; didesnės dozės — noradrenerginis komponentas. Sunkesnė diskontinuacija.
- Duloksetinas (Cymbalta) — depresija + neuropatinis skausmas, fibromialgija, diabetinė neuropatija.
Atipiniai antidepresantai:
- Bupropionas (Elontril) — NDRI; mažiau lytinės disfunkcijos, gali kompensuoti SSRI lytinį šalutinį poveikį; epilepsijos slenkstis sumažinamas.
- Mirtazapinas (Remeron) — esant svorio kritimui, nemigai.
- Vortioksetinas (Trintellix, Brintellix) — multi-modal; pažintinę funkciją gali gerinti.
Atipiniai mechanizmai:
- Coaxil (tianeptinas) — atrai-opioidinis; ne pirmoji linija dėl piktnaudžiavimo rizikos.
- Esketaminas (Spravato) intranasalinis — gydymui atspariai depresijai, tik specialistų priežiūroje.
- Triciklai (amitriptilinas, klomipraminas) — antroji linija dėl anticholinerginio profilio.
Dažnai užduodami klausimai
Ar galima Zoloft vartoti kartu su kitais vaistais?
Atsargiai. Pagrindinės draudžiamos kombinacijos — MAO inhibitoriai (14 d. wash-out), pimozidas, linezolidas. Atsargiai vartoti su tramadoliu, triptanais, kitais serotoninerginiais vaistais (serotonino sindromas), antikoaguliantais (apiksabanu), NVNU (ibuprofenu), klonazepamu, haloperidoliu. Visada informuokite gydytoją apie visus vaistus ir papildus (ypač jonažolę — draudžiama).
Per kiek laiko Zoloft pradeda veikti?
Pradinius fizinius reiškinius (energija, miegas, apetitas) galima pajusti per 1-2 sav., bet emociniam pagerėjimui (nuotaika, motyvacija) dažniausiai prireikia 4-6 sav. Pilnas atsako įvertinimas — po 8-12 sav. Jei po 4 sav. minimumo dozėje (50 mg) joks pagerėjimas nematomas, gydytojas paprastai didina dozę ar svarsto alternatyvą.
Ar Zoloft saugus nėštumo ir žindymo laikotarpiu?
Nėštumas — sertralinas vienas iš geriausiai ištirtų SSRI; PPHN (~3-6 kartai padidėjusi rizika nuo 0,1 % bazinės) ir naujagimio adaptacijos sindromas yra žinomos rizikos, tačiau negydytos depresijos rizika motinai (savižudybės, gimdymo komplikacijų, nesirūpinimo savimi) ir vaikui (priešlaikinis gimimas, neuroraidos sutrikimai) dažnai didesnė. Žindymas — sertralinas rekomenduojamas SSRI dėl mažo perėjimo į pieną. Sprendimas — individualus su psichiatru ir akušeriu.
Ką daryti praleidus dozę?
Gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko >8 val.; jei mažiau — praleisti įprastu laiku, niekada nedvigubinti. Jei dažnai pamirštama — apsvarstyti dozavimo dėžutę ar telefono priminimą.
Ar dėl Zoloft gali padidėti arba sumažėti svoris?
Sertralinas — vienas iš svorio neutralesnių SSRI, bet ilgalaikiame vartojime vidutinis svorio augimas ~1-3 kg per kelis metus. Reti pacientai sumažėja dėl pradinio apetito sumažėjimo. Mirtazapinas ir paroksetinas — labiausiai svorį didinantys; fluoksetinas — kartais sumažina. Jei svoris yra problema — su gydytoju aptarti perėjimą prie bupropiono (Elontril) ar fluoksetino.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis FDA/EMA registracijos duomenimis, NICE NG222 depresijos gydymo gairėmis ir Cipriani 2018 m. didžiosios meta-analizės rezultatais. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.
Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Zoloft (sertralinas) — Lietuvoje registruoto preparato charakteristikų santrauka.
- FDA — Suicidality in Children and Adolescents Being Treated With Antidepressant Medications (Boxed Warning, 2004) — pediatrinė savižudiškumo rizika.
- Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 — pagrindinis efektyvumo lyginimas.
- NICE NG222 — Depression in adults: treatment and management (2022) — Vakarų gairės.
- Huybrechts KF et al. Antidepressant Use Late in Pregnancy and Risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. JAMA. 2015 — nėštumo saugumo analizė.
- LactMed — Sertraline — žindymo saugumas.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
- E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
