Metronidazolas: kuo jis gali padėti, galimas šalutinis poveikis, kaip vartoti ir dar daugiau

Metronidazolas yra nitroimidazolinis antimikrobinis vaistas, veikiantis anaerobines bakterijas ir pirmuonis (protozojas). Lietuvoje prieinamas keliais vardais (Metronidazolas L, Klion, Trichopol, Flagyl) ir formomis — geriamosiomis tabletėmis (250 mg, 500 mg), intraveniniu tirpalu, makšties žvakelėmis, makšties tabletėmis, geliais. Plačiai vartojamas bakterinės vaginozės, trichomonozės, giardiazės, amebiazės, anaerobinių bakterinių infekcijų, Helicobacter pylori eradikacijos schemose ir kitų indikacijų gydymui. Pagrindinis saugumo punktas — DRAUDŽIAMA vartoti alkoholį gydymo metu ir bent 48 val. po jo dėl disulfiramo tipo reakcijos. Toliau apžvelgiame mechanizmą, indikacijas, dozavimą pagal indikaciją, šalutinį poveikį ir kuo metronidazolas skiriasi nuo panašiai skambančio Metizol (tiamazolo — antitiroidinio vaisto, žr. metizol atskirą straipsnį).

Trumpai

• Veiklioji medžiaga: metronidazolas — nitroimidazolinis antimikrobinis preparatas. Anaerobinėse ląstelėse redukuojamas į nitrozinę reaktyvią grupę, kuri ardo DNR. Aerobiniuose audiniuose neaktyvus.
• Veikia: anaerobinės bakterijos (Bacteroides, Clostridium išskyrus C. difficile pagal naujausias gaires, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella) ir pirmuonys (Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). NEVEIKIA aerobinių bakterijų ir virusų.
• Indikacijos: bakterinė vaginozė, trichomonozė, giardiazė, amebiazė, anaerobinės pilvo ertmės ar dubens infekcijos, dantų abscesai, anaerobiniai smegenų abscesai (NE bakterinis meningitas), H. pylori eradikacijos schemose, kai kuriais atvejais — C. difficile (nors dabar pasirinkimas yra vankomicinas ar fidaksomicinas, žr. žemiau).
• Įprastas geriamasis dozavimas: 500 mg 2–3 kartus per parą 7–10 dienų (pagal indikaciją). Trichomonozei — 2 g vienkartinė dozė ARBA 500 mg 2 kartus per parą 7 dienas (moterims dabar CDC rekomenduoja išplėstinę schemą).
• DRAUDŽIAMA: alkoholis, propilenglikolis (skystame maiste, kai kuriuose vaistuose) — sukelia disulfiramo tipo reakciją (pykinimas, vėmimas, paraudimas, tachikardija, retais atvejais — gyvybei pavojingas hipotenzinis kolapsas).
• Pagrindiniai šalutiniai reiškiniai: virškinimo trakto sutrikimai, metalo skonis, galvos skausmas; užsitęsęs vartojimas (>10 dienų) gali sukelti periferinę neuropatiją, aseptinį meningitą ar smegenėlių sindromą.

Kaip metronidazolas veikia?

Metronidazolas yra prodrugas — pati molekulė neaktyvi, bet anaerobinių bakterijų ir pirmuonių ląstelėse fermentai (piruvato-ferredoksino oksidoreduktazė, hidrogenazė) redukuoja jo nitrogrupę į reaktyvius radikalus, kurie:

1. Ardo bakterijų DNR (depurinacija, DNR grandinės lūžimas).
2. Slopina nukleino rūgščių sintezę.
3. Sukelia ląstelės žūtį.

Aerobinėse žmogaus audinių ląstelėse šis aktyvumas labai mažas, todėl metronidazolas yra selektyvus anaerobinei aplinkai. Tai paaiškina, kodėl jis veikia tik anaerobines bakterijas ir pirmuonis, bet ne aerobinius patogenus (Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, E. coli aerobinis fenotipas) ir ne virusus.

Kokioms ligoms skiriamas metronidazolas?

1. Bakterinė vaginozė — Gardnerella vaginalis ir anaerobinių bakterijų sukelta. Geriamoji 500 mg 2 kartus per parą 7 dienas ARBA makšties gelis 0,75 % vieną kartą per parą 5 dienas.
2. Trichomonozė (Trichomonas vaginalis) — lytiniu keliu plintanti pirmuonių infekcija. Naujausios CDC 2021 m. gairės: moterims rekomenduojama 500 mg 2 kartus per parą 7 dienas (vienkartinė 2 g dozė turi didesnį pakartotinės infekcijos rodiklį); vyrams — 2 g vienkartinė dozė tinka. Gydykite ir partnerį, abstinencija iki abi pora baigs gydymą.
3. Giardiazė (Giardia lamblia) — 500 mg 3 kartus per parą 5–7 dienas. Alternatyva — tinidazolas.
4. Amebiazė (Entamoeba histolytica) — invazinė: 750 mg 3 kartus per parą 7–10 dienų, paskui paromomicinas/diloksanidas asimptominei nešiotojų terapijai.
5. Anaerobinės pilvo ertmės ir dubens infekcijos — peritonitas, abscesai (dažniausiai kartu su antibiotiku prieš aerobinius patogenus, pavyzdžiui, doksiciklinu ar cefalosporinu).
6. Dantų abscesai ir gilios anaerobinės odontogeninės infekcijos — 400–500 mg 3 kartus per parą 5–7 dienas; dažnai derinama su amoksicilinu.
7. Anaerobiniai smegenų abscesai (po ENT infekcijos ar trauminio pažeidimo) — IV gydymas stacionare kartu su kitais antibiotikais.
8. Helicobacter pylori eradikacija — trigubo terapijos schemos dalis kartu su klaritromicinu ir PPI (pantoprazolu arba omeprazoliu). Atsparumas didėja — dabar pasirinkimas yra ketursdalis bismuto schema arba klaritromicino + amoksicilino + PPI.
9. Clostridioides difficile infekcija — anksčiau metronidazolas buvo pirmos eilės gydymas, bet pagal IDSA 2018 ir 2021 m. gaires dabar pasirinkimo gydymas yra geriamasis vankomicinas arba fidaksomicinas (didesnis išgydymo dažnis, mažiau atkrytimo). Metronidazolas naudojamas tik kai vankomicino nėra arba lengvi atvejai be rizikos faktorių.
10. Chirurginė anaerobinė profilaktika — prieš operacijas su anaerobiniu rizikos profiliu (kolorektalines, ginekologines), dažniausiai vienkartinis IV.

Metronidazolas NEVEIKIA:

• Virusinių infekcijų (gripo, COVID-19, hepatito ir t. t.).
• Aerobinių bakterinių infekcijų (paprasto streptokokinio faringito, E. coli šlapimo takų infekcijos, S. aureus odos infekcijos).
• Grybelinių infekcijų (kandidozės, dermatofitų).
• Anaerobinių bakterijų, kurios įgijo metronidazolui atsparumą.

Galimas šalutinis poveikis

Dažni (≥1/100):

• Virškinimo trakto sutrikimai: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, anoreksija (apetito sumažėjimas), pilvo skausmas — apie 5–10 % pacientų.
• Metalo skonis burnoje — labai būdingas metronidazolui, gali užtikti gydymo metu. Praeina baigiamai kursui.
• Galvos skausmas.
• Burnos sausumas, glositas (liežuvio uždegimas).
• Tamsus šlapimas (oranžiniai-rudi metabolitai) — netoksinis, nepriklausomas, dažnai gąsdina pacientus.

Nedažni: mieguistumas, galvos svaigimas, vidurių užkietėjimas, leukopenija (sumažėjęs baltųjų kraujo ląstelių skaičius).

Reti, bet KLINIKINĖS svarbos:

• Periferinė neuropatija — paprastai siejama su ilgais kursais (>10 dienų) ar didelėmis kumuliacinėmis dozėmis. Pasireiškia tirpimu, dilgčiojimu, deginimo pojūčiu rankose ir kojose. Reikia nutraukti vaistą; atsigavimas paprastai pilnas, bet užtrunka savaites ar mėnesius.
• Smegenėlių (cerebellinis) sindromas — ataksija (eismo nestabilumas), dizartrija (nesuprantamas kalbos tarimas), nistagmas. Retas, paprastai praeina po nutraukimo.
• Aseptinis meningitas, encefalopatija — labai retas; pasireiškia galvos skausmu, sumišimu, sąmonės sutrikimu, gali būti MRI pakitimai (smegenėlių dantytas branduolys).
• Optinis neuritas — labai retas regos sutrikimas.
• Karcinogenezės ir mutagenezės — gyvūnų modeliuose metronidazolas didino kai kurių navikų dažnumą. Žmonėms didelių epidemiologinių studijų aiškios sąsajos nerasta, bet trumpiems kursams (saugumo požiūriu).

Sąveikos su alkoholiu — DISULFRAMO TIPO REAKCIJA

Tai pati svarbiausia atsargumo taisyklė vartojant metronidazolą. Alkoholis, vartojamas tuo pačiu metu ar per 48 val. po gydymo, gali sukelti:

• Sunkų pykinimą, vėmimą.
• Karštį, paraudimą veido (flushing).
• Stiprų galvos skausmą, širdies plakimą.
• Hipotenziją, kvėpavimo sutrikimus, retai — kolapsą.

Vengti: alkoholio bet kokia forma (vyno, alaus, kokteilio), taip pat preparatų su etanoliu (kai kurie sirupai, burnos skalavimo skysčiai), maistinių produktų su alkoholine fermentacija.

Taip pat venkite propilenglikolio turinčių preparatų (kai kurie geriamieji ir intraveniniai vaistai), kuris dalinai metabolizuojamas į acetaldehidą, panašiai kaip alkoholis.

Kitos vaistinės sąveikos:

• Varfarinas — metronidazolas padidina varfarino antikoaguliantinį poveikį (didesnė kraujavimo rizika). Stebėkite INR.
• Ličio karbonatas — metronidazolas didina ličio koncentraciją, neuro­toksiškumo rizika.
• Karbamazepinas, fenitoinas — gali padidinti šių antiepileptikų koncentraciją.
• 5-fluorouracilas — didesnis chemoterapinis toksiškumas.
• Disulfiramas (Antabusas) — KONTRAINDIKUOTAS derinys (psichozinės reakcijos).
• Sirolimusas, takrolimusas — koncentracijų padidėjimas.

Kontraindikacijos ir atsargumas

Kontraindikacijos:

• Padidėjęs jautrumas metronidazolui ar kitiems nitroimidazolams (tinidazolui).
• Pirmas nėštumo trimestras pagal kai kurias senesnes Lietuvos rekomendacijas — nors naujesni duomenys ir CDC, FDA, WHO sutaria, kad metronidazolas saugus visiems trimestrams trichomonozei ir BV gydyti. Lietuvoje vis dar laikomasi atsargesnės pozicijos; gydytojas sprendžia individualiai.
• Vaikai iki 3 m. — patartina alternatyvus (priklauso nuo formuluotės).

Atsargumas:

• Kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimas — sunkiame kepenų nepakankamumě dozę mažinti 50 %.
• Anamnezėje hematologiniai sutrikimai — periodiškas KKKB tyrimas ilguose kursuose.
• CNS sutrikimai, epilepsija — atsargiai, gali žemos slenkstį.
• Nėštumas — žr. aukščiau; sprendimą priima gydytojas pagal naudos/rizikos profilį.
• Žindymas — metronidazolas pereina į motinos pieną; vienkartinė 2 g dozė trichomonozei rekomenduoja sustabdyti žindymą 12–24 val. Lėtesnės schemos — paprastai saugu, bet stebėti kūdikį.

Kaip vartoti metronidazolą?

Geriamosios tabletės:

• Su maistu — sumažina skrandžio dirginimą.
• Nuryti su pakankamai vandens, nesusmulkinti pailginto atpalaidavimo tablečių.
• Vartoti tolygiai per parą — pavyzdžiui, 500 mg 3 kartus per parą = kas 8 val.
• Baigti visą kursą, net jei simptomai pagerėja anksčiau — antraip atsparumas ir pakartotinė infekcija.

Makšties žvakelės/gelis (BV, trichomonozei):

• Naktimis, prieš miegą, paguldant.
• Naudoti aplikatorių, įvesti giliai į makštį.
• Žvakelių laikotarpiu — vengti lytinių santykių (gali pažeisti latekso prezervatyvus).

Praleidus dozę: išgerkite tuoj pat, kai prisimenate. Jeigu artėja kitos dozės laikas — praleiskite, negalima dvigubinti.

Sąveika su maistu: be propilenglikolio (žr. aukščiau) ir alkoholio, kitų reikšmingų maisto apribojimų nėra. Pieno produktai gerinami su maistu.

Alternatyvūs ir panašūs vaistai

Kiti nitroimidazolai (panašaus mechanizmo):

• Tinidazolas — ilgesnis pusinis eliminacijos laikas, dažnai vienkartinė 2 g dozė BV ar trichomonozei. Geriau toleruojamas pagal kai kurias studijas.
• Secnidazolas — vienkartinė 2 g dozė BV gydyme (JAV 2017 m. patvirtintas, EU rinkoje dar ne visur).
• Ornidazolas — Lietuvoje retas, kitose ES šalyse vartojamas anaerobinėms infekcijoms ir parazitams.

Kitos klasės pagal indikaciją:

• Klindamicinas — alternatyva BV gydyme (geriamasis ar makšties kremas); gera anaerobinė aktyvumas. Trūkumas — didesnis C. difficile rizikos profilis.
• Doksiciklinas — naudojamas kartu su metronidazolu dubens uždegiminei ligai (PID), nes apima ir aerobinius patogenus (chlamidijas).
• Amoksicilino/klavulano rūgšties derinys — alternatyva odontogeninėms infekcijoms su anaerobiniu komponentu.
• Vankomicinas (geriamasis) ar fidaksomicinas — pirmos eilės C. difficile infekcijos gydymui.
• Paromomicinas, diloksanidas — asimptominei amebiazei.
• Nitazoksanidas — Giardia, kriptosporidiozei.

Dažnai užduodami klausimai

Ar metronidazolą galima vartoti nėštumo ar žindymo metu?

Naujesni duomenys (CDC, ACOG, WHO) palaiko metronidazolo vartojimą visais nėštumo trimestrais BV ir trichomonozei gydyti — didesnė rizika negydyta infekcija (priešlaikinis gimdymas, mažos kūdikio gimimo masės). Lietuvoje vis dar laikomasi atsargesnės pozicijos 1-ame trimestre. Žindymo metu — geriamasis 500 mg 2–3 kartus per parą paprastai saugus, vienkartinę 2 g dozę kaip aktyvią — sustabdyti žindymą 12–24 val.

Ar metronidazolas yra veiksmingas nuo virusinių infekcijų?

Ne. Metronidazolas neveikia jokių virusinių infekcijų — nei gripo, nei COVID-19, nei hepatito virusų. Jam reaguoti reikia anaerobinės ląstelės fermentų, kurie virusuose neegzistuoja.

Ar galima gerti alkoholio vartojant metronidazolą?

Kategoriškai NE. Alkoholis sąveikauja su metronidazolu, sukeldamas disulfiramo tipo reakciją — sunkus pykinimas, vėmimas, paraudimas, širdies plakimas, retais atvejais — gyvybei pavojingas hipotenzinis kolapsas. Susilaikymas alkoholio: per visą gydymo laikotarpį IR bent 48 val. po paskutinės dozės.

Per kiek laiko metronidazolas pradeda veikti?

Bakterinės vaginozės simptomai (žuvies kvapas, gausesnė išskyra) paprastai mažėja per 24–48 val. Dantų abscesų skausmas — per 2–3 dienas. Visiškas išgydymas reikalauja viso paskirto kurso užbaigimo, net jei simptomai pradingsta anksčiau.

Ar yra metronidazolo sąveikų su maistu?

Be alkoholio ir propilenglikolio (būtinai vengti), kitų reikšmingų maisto sąveikų nėra. Kalcio turtingas maistas (skirtingai nuo tetraciklinų) reikšmingos sąveikos neturi.

Mano šlapimas po metronidazolo tapo tamsus — ar tai pavojinga?

Ne. Tamsus oranžinis-rudas šlapimas yra metronidazolo metabolitų natūralus poveikis. Nepriklausomai nuo kepenų ar inkstų funkcijos, jis praeina kelias dienas po kurso pabaigos.

Ar metronidazolas yra tas pat, kas Metizol?

NE. Metizol (veiklioji medžiaga — tiamazolas) yra antitiroidinis vaistas hipertireozei gydyti, ne antibiotikas. Pavadinimai panašiai skamba, bet tai du visiškai skirtingi vaistai. Patikrinkite veikliąją medžiagą ant pakuotės. Daugiau apie tiamazolą — žr. metizol straipsnį.

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis tarptautinėmis infekcinių ligų gairėmis ir VVKT registruota preparato charakteristikų santrauka. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su gydytoju.

Metronidazolo dokumentai

• Metronidazolas L charakteristikų santrauka (VVKT) — Lietuvoje registruoto preparato dozavimo ir saugumo informacija.
• Metronidazole — Drugs.com monograph — papildomi klinikiniai duomenys, sąveikos.

Klinikinės gairės

• CDC 2021 m. STI Treatment Guidelines — atnaujinta trichomonozės gydymo schema moterims (7 dienų vietoj vienkartinės 2 g dozės).
• IDSA 2021 m. Clostridioides difficile infection guidelines — vankomicinas ar fidaksomicinas pasirinkimo gydymas; metronidazolas tik antros eilės.
• ACOG: Treatment of Vaginitis (2020) — BV ir trichomonozės gydymo gairės.

Lietuviški šaltiniai

• Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Lietuvoje registruotų vaistų sąrašas, charakteristikų santraukos.
• Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
• E. sveikatos portalas — asmeninė medicininė istorija, e. receptai.

Skubi pagalba ir konsultacijos

• +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais, alkoholio sąveika su metronidazolu — visą parą.
• 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba. Kvieskite, jeigu po alkoholio ir metronidazolo derinio atsiranda sunkus pykinimas su tachikardija, hipotenzija, sąmonės sutrikimas.

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.