Paroksetinas yra selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI), priklausantis tai pačiai klasei kaip escitalopramas, sertralinas ir fluoksetinas. Lietuvoje registruoti įvairūs paroksetino preparatai (Seroxat, Rexetin, Paxil, Paroksetin Krka, Arketis) tabletėmis po 10, 20, 30 ir 40 mg. Indikacijos: didžiojo depresinio sutrikimo, panikos sutrikimo, socialinio nerimo sutrikimo, obsesinio kompulsinio sutrikimo (OKS), generalizuoto nerimo sutrikimo ir potrauminio streso sutrikimo (PTSS) gydymas suaugusiesiems.
Tarp visų SSRI paroksetinas išsiskiria stipriausiu anticholinerginiu poveikiu, didžiausiu svorio prieaugio dažniu, sunkiausiu nutraukimo sindromu (dėl trumpo pusinės eliminacijos laiko ir aktyvių metabolitų nebuvimo) ir stipriausia CYP2D6 inhibicija — pastaroji yra kritinė problema vartojant kartu su tamoksifenu (krūties vėžio gydymas).
Trumpai
- Veiklioji medžiaga — paroksetino hidrochloridas arba paroksetino mezilatas (Arketis). Selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI).
- Patvirtintos indikacijos: didysis depresinis sutrikimas, panikos, socialinio nerimo, generalizuoto nerimo, obsesinio kompulsinio sutrikimo, PTSS gydymas.
- FDA 2004 boxed warning: padidėjusi minčių apie savižudybę rizika vaikams, paaugliams ir jauniems suaugusiems (<25 m.) gydymo pradžioje.
- Pregnancy Category D (FDA, retroaktyviai 2005 m.) — paroksetinas susijęs su padidėjusia įgimtų širdies ydų (ypač ventrikulinės pertvaros defekto) rizika I trimestre (Cole 2007, MGH Mother's Center 2008). Pirmoje eilėje nėštumo metu nerekomenduojamas — sertralinas turi geresnį saugumo profilį.
- Stiprus CYP2D6 inhibitorius — gali 75 % sumažinti aktyvaus tamoksifeno metabolito (endoksifeno) susidarymą (Stearns 2003, Goetz 2005). Krūties vėžio pacientėms, gydomoms tamoksifenu, paroksetinas kontraindikuotas.
- Sunkiausias nutraukimo sindromas tarp SSRI dėl trumpo pusinės eliminacijos laiko (~21 val.) ir aktyvių metabolitų nebuvimo — laipsniškas mažinimas privalomas per kelis mėnesius.
Kaip Paroksetinas veikia
Paroksetinas selektyviai blokuoja serotonino (5-HT) transporterį (SERT) presinaptinėje membranoje, didindamas 5-HT koncentraciją sinapsiniame plyšyje. Klinikinis efektas atsiranda per 2–6 sav. — laikoma, kad efektas susijęs su antrųjų pasiuntinių (serotonino receptorių jautrumo, BDNF) adaptacija, ne tiesiogiai su 5-HT padidėjimu.
Skirtingai nei kiti SSRI, paroksetinas turi reikšmingą anticholinerginį (muskarinino M1) poveikį — todėl burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, akomodacijos sutrikimai pasireiškia dažniau; Beers Criteria 2023 rekomenduoja vengti vyresnio amžiaus pacientams.
Paroksetinas yra stipriausias CYP2D6 inhibitorius tarp SSRI (palyginus su fluoksetinu — antroji vieta; sertralinas, escitalopramas — silpni inhibitoriai).
Indikacijos
- Didysis depresinis sutrikimas — Cipriani 2018 Lancet meta-analizėje paroksetinas tarp 21 antidepresanto pasirodė efektyvus, bet toleruojamas blogiau nei sertralinas ar escitalopramas.
- Panikos sutrikimas su ar be agorafobijos — vienas iš geriausiai dokumentuotų SSRI šiai indikacijai.
- Socialinio nerimo sutrikimas — FDA pirmas SSRI šiai indikacijai (2001).
- Generalizuotas nerimo sutrikimas (GAD).
- Obsesinis kompulsinis sutrikimas (OKS).
- Potrauminio streso sutrikimas (PTSD).
- Ne pagal etiketę: priešmenstruacinis disforinis sutrikimas (PMDD), menopauzės karščio bangos (FDA patvirtinta mažomis dozėmis — Brisdelle 7,5 mg, ne hormoninė alternatyva).
Galimas šalutinis poveikis
Dažni: pykinimas (~25 %, didžiausias tarp SSRI gydymo pradžioje), galvos skausmas, mieguistumas arba nemiga, padidėjęs prakaitavimas, lytinės funkcijos sutrikimai (libido sumažėjimas, anorgazmija, erekcijos sutrikimai — 30–50 % ar daugiau), svorio padidėjimas (vidutiniškai 3–4 kg per 6 mėn., dažniau nei sertralinui), vidurių užkietėjimas, akomodacijos sutrikimas.
Svarbūs nepageidaujami reiškiniai:
- Padidėjusi savižudybės rizika (FDA boxed warning 2004) vaikams, paaugliams ir <25 m. suaugusiems pradžioje gydymo arba keičiant dozes.
- Serotonino sindromas — vartojant kartu su MAOI (2 sav. washout abu būdu), tramadoliu, petidinu, fentaniliu, linezolidu, metileno mėliu, triptanais, MDMA, šventu krepu (jonažolė). Sunkus: hiperterminis, mioklonus, tachikardija, sąmonės sutrikimas — reikia skubios pagalbos.
- Kraujavimo rizika: trombocitų agregacijos slopinimas. Su NVNU (ketonaliu, ibuprofenu) — virškinimo trakto kraujavimo rizika ↑ ~2,6× (de Abajo 2008). Su antikoaguliantais — papildoma rizika.
- Hiponatremija (SIADH) — ypač pacientams >65 m., su diuretikais; gali pasireikšti silpnumu, sąmonės sutrikimu, traukuliais. Tikrinti Na⁺ pacientams su rizika per pirmąsias 4 sav.
- QT intervalo prailgėjimas — mažiau išreikštas nei escitalopramui ar citalopramui, bet egzistuoja.
- Nutraukimo sindromas — sunkiausias tarp SSRI. Pasireiškia per 1–3 dienas po nutraukimo: galvos svaigimas, "smegenų šokimai" (brain zaps), pykinimas, dirglumas, nemiga, į gripą panašūs simptomai. Trunka 1–4 sav., kartais ilgiau.
- Nėštumo komplikacijos: paroksetinas susijęs su padidėjusia įgimtų širdies ydų rizika I trimestre (apie 1,5–2× lyginant su populiacija); III trimestre — naujagimio adaptacijos sindromas (atsipalaidavimas, prastas maitinimas, kvėpavimo sutrikimas) ir nuolatinė plaučių hipertenzija (Huybrechts 2015 JAMA).
- Anticholinerginiai efektai: vyresniame amžiuje — sutrikęs kognicija, kritimai (Beers 2023 SSRI klasė "atsargiai", paroksetinas — "vengti").
Kaip vartoti
Suaugusiems geriamai 1×/d., ryte, su maistu (mažina pykinimą).
Pradinės ir tikslinės dozės:
- Depresija, OKS, PTSD, generalizuotas nerimas: pradinė 20 mg/d., maksimali 50 mg/d. (OKS — iki 60 mg/d.).
- Panikos sutrikimas, socialinis nerimas: pradinė 10 mg/d. 7 d. (sumažinti panikos paūmėjimo riziką), tada 20 mg/d., maksimali 50 mg/d.
- Senyvi pacientai: pradinė 10 mg/d., maksimali 40 mg/d.
- PMDD: 20 mg/d. nepertraukiamai arba 10–20 mg/d. tik liuteinine faze.
- Brisdelle (menopauzės karščio bangos): 7,5 mg/d.
Inkstų ar kepenų sutrikimas (kreatinino klirensas <30 ml/min arba sunkus kepenų pažeidimas): pradinė 10 mg/d., maksimali 40 mg/d.
Nutraukimas: niekada staiga. Schema priklauso nuo dozės ir trukmės. Standartinis būdas — mažinti po 10 mg kas 2–4 sav. iki 20 mg, po to po 5 mg kas 2–4 sav. arba pereinant prie geriamosios suspensijos detalesnėms dozėms. Pacientams su sunkiu nutraukimo sindromu — perėjimas į fluoksetinį (ilgesnis pusinis laikas), tada laipsniškas fluoksetino mažinimas, kartais užtrunka iki 6–12 mėn.
Svarbios sąveikos
- Tamoksifenas (krūties vėžio gydymas): paroksetinas inhibuoja CYP2D6 → 75 % mažesnė aktyvaus endoksifeno koncentracija (Stearns 2003) → blogesnė tamoksifeno antiestrogeninė veikla. Goetz 2005 retrospektyvi kohorta parodė padidėjusią recidyvo riziką paroksetiną vartojusioms pacientėms. Vengti kombinacijos — geresnis pasirinkimas yra sertralinas, escitalopramas, venlafaksinas.
- CYP2D6 substratai: metoprololis (β-blokatorius), tramadolis (sumažintas analgetinis poveikis — paroksetinas blokuoja morfino metabolito susidarymą), kodeinas (analogiška problema), tioridazinas (kontraindikuotas — QT), atomoksetinas, klozapinas, risperidonas.
- MAOI: kontraindikacija; tarpinis 2 sav. perėjimo laikas abu kryptimis.
- Triptanai (sumatriptanas migrenai): atsargiai dėl serotonino sindromo rizikos, dažniausiai toleruojama.
- Antikoaguliantai, NVNU (ketonalis, diklofenakas): ↑ kraujavimo rizika.
- Jonažolė (St. John's Wort): kontraindikuota — serotonino sindromas.
- Litis: stebėti dėl serotonino sindromo rizikos.
- Diuretikai, karbamazepinas (Lyrica ne tiesiogiai): hiponatremijos rizika.
Alternatyvūs vaistai
SSRI klasė (žemesnė anticholinerginė nuotaika, mažesnis nutraukimo sindromas):
- Sertralinas (Zoloft) — Cipriani 2018 Lancet rekomenduojamas kaip pradinis SSRI dėl veiksmingumo + toleruojamumo balanso; saugiausias žindymo metu; saugus po MI.
- Escitalopramas (Elicea) — top efektyvumo + toleruojamumo balansas; QT prailgėjimas didelėmis dozėmis.
- Fluoksetinas — ilgiausias pusinės eliminacijos laikas (~4–6 d.) — natūralus laipsniškas nutraukimas; saugiausias jaunesniems; CYP2D6 inhibitorius (tamoksifeno problema).
- Citalopramas — efektyvus, bet FDA 2011 įspėjimas dėl QT.
SNRI: venlafaksinas, duloksetinas — efektyvūs depresijai ir lėtiniam skausmui; nutraukimo sindromas (ypač venlafaksinui) gali būti sunkus.
Kiti: bupropionas (be lytinių šalutinių, mažesnis svoris) — kontraindikuotas valgymo sutrikimams ir traukulių rizikai; mirtazapinas — sedacinis, didina apetitą; vortioksetinas — naujesnis, mažesnis lytinis poveikis.
Dažnai užduodami klausimai
Ar paroksetinas tinka pirmajam SSRI bandymui?
Daugumai pacientų ne pirmas pasirinkimas. Cipriani 2018 Lancet meta-analizė rekomenduoja escitalopramą arba sertraliną kaip pradinį SSRI dėl geresnio efektyvumo + toleruojamumo balanso. Paroksetinas gali būti antroji eilė, ypač panikos sutrikimo atveju, kur jis turi stiprių įrodymų.
Ar galima paroksetinas vartoti nėštumo metu?
Ne pirmoje eilėje. Paroksetinas susijęs su padidėjusia įgimtų širdies ydų rizika I trimestre. Geresnis pasirinkimas — sertralinas (geriausiai dokumentuotas saugumo profilis nėštumui ir žindymui). Jeigu pacientė jau vartoja paroksetiną ir pastojo, sprendimas dėl tęsinio individualus — staigus nutraukimas grasina depresijos atkryčiu.
Ar galima paroksetinas vartoti krūties vėžio pacientei, vartojančiai tamoksifeną?
Vengti. Paroksetinas yra stiprus CYP2D6 inhibitorius ir gerokai sumažina aktyvaus tamoksifeno metabolito (endoksifeno) susidarymą. Krūties vėžio recidyvo rizika gali padidėti (Kelly 2010 BMJ kohorta). Vietoj jo — venlafaksinas, escitalopramas, citalopramas (mažesnis CYP2D6 poveikis).
Kaip nutraukti paroksetiną?
Niekada staiga. Standartinis būdas: 20 mg → 10 mg → 5 mg, kas 2–4 sav. Sunkesniais atvejais — perėjimas į fluoksetiną (20 mg → 10 mg → nutraukimas, dėl ilgo pusinės eliminacijos laiko mažiau nutraukimo simptomų). Geriamoji suspensija (Seroxat 2 mg/ml) leidžia individualizuotą laipsnišką mažinimą po 1 mg.
Per kiek laiko paroksetinas pradeda veikti?
Pradinis poveikis miegui ir nerimui — per 1–2 sav. Pilnas antidepresinis poveikis — 4–6 sav. Jeigu po 4 sav. tinkama dozė neduoda jokio efekto, peržiūrėti dozę arba pereiti į kitą antidepresantą.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija remiasi Lietuvos VVKT registruotų paroksetino preparatų SmPC, FDA boxed warning dokumentacija ir naujausiomis sisteminėmis meta-analizėmis.
Vaisto charakteristikos
- Paroksetinas SmPC, VVKT — Lietuvos valstybinis registras.
Klinikinės gairės ir tyrimai
- Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressants. Lancet 2018 — antidepresantų meta-analizė.
- Stearns V et al. Active tamoxifen metabolite plasma concentrations after coadministration of tamoxifen and SSRI antidepressants. J Natl Cancer Inst 2003 — paroksetino vs tamoksifeno sąveika.
- Huybrechts KF et al. Antidepressant use late in pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension. JAMA 2015 — SSRI ir naujagimio PPHN.
Reguliuotojų įspėjimai
- FDA boxed warning: Suicidality in antidepressants (2004) — pediatrija.
- FDA Pregnancy Category D for paroxetine (2005) — širdies ydų rizika.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
- 116 123 — Vilties linija. Emocinė parama krizinėse situacijose, visą parą.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
