Kasa (pancreas, lot.) yra mišri (egzokrininė ir endokrininė) liauka, esanti viršutinėje pilvo ertmės dalyje, už skrandžio. Suaugusiojo kasos ilgis — apie 15-20 cm, svoris 80-100 g. Egzokrininė dalis (~95 % audinių) gamina virškinimo fermentus (amilazę, lipazę, tripsinogeną, chimotripsinogeną, elastazę) ir bikarbonatą, kurie per pagrindinį (Wirsung) ir papildomą (Santorini) latakus išskiriami į dvylikapirštę žarną. Endokrininė dalis (Langerhanso salelės, ~1-2 % audinių, bet kritiškai svarbi) gamina hormonus: insuliną (β-ląstelės), gliukagoną (α-ląstelės), somatostatiną (δ-ląstelės) ir pankreatinį polipeptidą (PP-ląstelės) — visi reguliuoja gliukozės apykaitą ir virškinimą.
Trys svarbiausi pavojingi kasos sutrikimai, kuriuos verta atpažinti:
- Ūmus pankreatitas — staiga atsirandantis gyvybei pavojingas uždegimas (mirtingumas 5-30 % priklausomai nuo sunkumo).
- Lėtinis pankreatitas — kasos audinio negrįžtamo pažeidimo procesas; pagrindinė priežastis Lietuvoje — alkoholis ir rūkymas.
- Kasos vėžys — vienas iš mirtingiausių vėžių (5 m. išgyvenamumas tik ~10-12 %), sergamumas Lietuvoje auga.
Svarbu: WHO 2023 m. patvirtinto pareiškime nurodyta, kad nėra „saugaus" alkoholio vartojimo lygmens sveikatai apskritai; ankstesnė rekomendacija „saikingas vartojimas apsaugo" nebėra įrodymais grįsta. Kalbant apie kasą — net nedideli kiekiai alkoholio sinergiškai veikia su rūkymu didindami lėtinio pankreatito ir kasos vėžio riziką.
Trumpai
- Kasa = egzokrininė (95 % audinio — virškinimo fermentai) + endokrininė (1-2 % — insulinas, gliukagonas, somatostatinas) liauka.
- Pagrindinis fermentas, kurio kraujo lygmenį matuoja klinikoje — lipazė (geresnis ūmaus pankreatito žymenys nei amilazė).
- Ūmaus pankreatito 80 % priežasčių — tulžies pūslės akmenys ir alkoholis; gydomas hospitalize.
- Lėtinio pankreatito dažniausios priežastys Lietuvoje — alkoholis (60-70 %) + rūkymas (sinergiškai); rečiau — genetinės mutacijos, autoimuninis.
- Kasos vėžio rizikos veiksniai: rūkymas (2x rizika), nutukimas, diabetas (ypač naujai pasireiškęs >50 m.), lėtinis pankreatitas, šeimos anamnezė, BRCA1/2, Lynch sindromas.
- Egzokrininio nepakankamumo gydymui vartojami pakaitiniai fermentai — Kreon, Pangrol.
Kasos anatomija ir kraujotaka
Kasa yra retroperitoneo organas, esantis L1-L2 stuburo lygyje, už pilvaplėvės. Trys pagrindinės dalys:
- Galva — dešinėje, glaudžiai prilipusi prie dvylikapirštės žarnos C-formos kilpos.
- Kūnas — eina į kairę, skersai už skrandžio.
- Uodega — siekia blužnies vartus kairėje.
Pagrindinis latakas (ductus Wirsung) jungiasi su bendru tulžies lataku ties Vater'io papile (II dvylikapirštės žarnos dalyje), kur abu atsiveria per Oddi sfinkterį. Šis anatominis ryšys yra svarbus klinikoje — tulžies pūslės akmenys, kurie užkemša Vater'io papilę, gali užkimšti tiek tulžies, tiek kasos latakus, sukeldami ūmų pankreatitą ir cholangitą.
Kraujotaka — iš pancreaticoduodenalinių (viršutinė ir apatinė) arterijų (iš celiakų ir viršutinės mezenterinės arterijų); veninis nutekėjimas — į portinę veną. Tai paaiškina, kodėl kasos vėžys dažnai metastazuoja į kepenis pirmiausia.
Kasos endokrininė funkcija — Langerhanso salelės
Apie 1-2 milijonų salelių išsibarstę visoje kasoje, ypač daug uodegoje:
- β-ląstelės (~65 % salelės) — insulinas.
- α-ląstelės (~20 %) — gliukagonas.
- δ-ląstelės (~10 %) — somatostatinas (reguliuoja insulino/gliukagono išskyrimą).
- PP-ląstelės (~5 %) — pankreatinis polipeptidas.
- ε-ląstelės (<1 %) — grelinas.
Insulinas mažina kraujo gliukozę: skatina ląstelių GLUT4 transporterius (ypač raumeninių ir riebalinių), kepenyse aktyvuoja glikogeno sintezę. Gliukagonas veikia priešingai — skatina kepenų glikogenolizę ir gliukoneogenezę. Insulino/gliukagono balansas nuolat dinamiškas; jo sutrikimas — diabeto pagrindas.
1 tipo diabetas — autoimuninė β-ląstelių destrukcija; 2 tipo diabetas — periferinis insulino atsparumas + santykinai nepakankama insulino sekrecija; 3c tipo diabetas — antrinis dėl lėtinio pankreatito, kasos vėžio, kasos rezekcijos.
Kasos egzokrininė funkcija
Kasa per parą išskiria ~1,5-3 litrus pankreatinio sulčių, kurių sudėtyje:
Fermentai (gaminami acinar ląstelėse):
- Amilazė — angliavandeniams skaidyti į maltozę, gliukozę.
- Lipazė — riebalams skaidyti į riebalų rūgštis ir glicerolį (su tulžimi).
- Proteazės: tripsinas (aktyvuojamas iš tripsinogeno enterokinaza dvylikapirštėje), chimotripsinas, elastazė, karboksipeptidazė — baltymams.
- Nukleazės — nukleino rūgštims.
Bikarbonatas (gaminamas latakų ląstelėse) — neutralizuoja skrandžio rūgštį patekusią į dvylikapirštę, kuria optimalią pH (~8) fermentų veiklai. Vartojant ilgalaikius PPI (omeprazolį) — skrandžio rūgšties mažėjimas; kasos kompensacinė funkcija mažėja.
Reguliacija:
- Cholecistokininas (CCK) — žarnyno hormonas; aktyvuoja egzokrininę kasą po valgio (ypač riebaus).
- Sekretinas — skatina bikarbonatą.
- Vagas nervas — sukelia paprastą padidinimą po valgio (cefalinis ir gastrinis fazės).
Pagrindiniai kasos sutrikimai
1. Ūmus pankreatitas
Staiga atsirandantis kasos uždegimas, kai aktyvūs fermentai (tripsinas) pradeda virškinti pačią kasą („auto-digestija"). Klinikinė definicija (Atlanta klasifikacija, atnaujinta 2012): bent du iš trijų kriterijų:
- Tipiškas viršutinio pilvo skausmas (spinduliuojantis į nugarą).
- Lipazės kraujo lygis >3x viršutinį normos limitą.
- Vaizdinis tyrimas patvirtinantis pankreatitą.
Priežastys (80 % visų atvejų):
- Tulžies pūslės akmenys — 40-50 % (užkemša Vater'io papilę).
- Alkoholis — 25-30 %. Likę 20 % — hipertrigliceridemija, ERCP komplikacija, vaistai (azatioprinas, valproatas, sulfanamidai), trauma, autoimuninis, hipercalcemija, virusinės infekcijos (mumps, koksaki), genetiniai.
Diagnostika: lipazė (jautresnė nei amilazė), KT su kontrastu (jei diagnozė neaiški ar sunkus), ultragarsas tulžies pūslei.
Gydymas: hospitalizavimas, intraveninis hidratavimas (Ringer'io laktato), pirmąsias 24-72 val. — nieko per burną (NPO), vėliau ankstyvas enterinis maitinimas (per 24-48 val. jei toleruoja). Skausmui — paracetamolis, opioidai (NSAID atsargiai). Antibiotikai NEREIKALINGI profilaktiškai (atspara to atsisakyta po 2013 IAP/APA gairių); skirti tik infekuoto nekrozinio pankreatito gydymui. Tulžies akmenų atveju — ERCP per 24 val., cholecystektomija per 2 sav. po atsigijimo.
2. Lėtinis pankreatitas
Negrįžtamas kasos audinio pažeidimas su fibroze, kalcinacijomis, endokrininės ir egzokrininės funkcijos sutrikimu. Pagrindinė klinikinė problema: nuolatinis pilvo skausmas, 3c tipo diabetas, egzokrininis nepakankamumas (steatorrhea, svorio kritimas, vitaminų ADEK stoka).
Priežastys (TIGAR-O klasifikacija):
- T (Toksinis-metabolinis): Alkoholis (60-70 %), rūkymas (sinergiškai!), hipercalcemija, hipertrigliceridemija. Rūkymas viena svarbiausių modifikuojamų rizikų — net nealkogolinis lėtinis pankreatitas progresuoja greičiau rūkančiams.
- I (Idiopatinis) — ~20 %.
- G (Genetinis): PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC mutacijos.
- A (Autoimuninis): IgG4-asocijuotas (Type 1), idiopatinis duktalinis-centrinis (Type 2).
- R (Recidyvinis ar sunkus ūmus pankreatitas): ne visi atvejai pereina į lėtinį.
- O (Obstrukcinis): akmenys, navikai, postoperaciniai.
Gydymas: alkoholio ir rūkymo absoliutus nutraukimas; skausmo malšinimas (PEER analgesijos pakopas); pakaitiniai fermentai (Kreon, Pangrol) su kiekvienu valgiu; insulinas 3c tipo diabetui; vitaminų D, ADEK papildai; KT ar EUS stebėjimas dėl vėžio rizikos (lėtinis pankreatitas didina kasos vėžio riziką 13x).
3. Kasos vėžys
Kasos vėžys — dažniausiai pankreatinė duktalinė adenokarcinoma (PDAC), kuri sudaro 85-90 % atvejų. Lietuvos vėžio registro duomenimis (HI 2023), sergamumas auga; ~600-700 naujų atvejų per metus, mirtingumas ~80 %. 5 m. išgyvenamumas — tik 10-12 %, vienas iš žemiausių tarp visų vėžių dėl vėlyvo simptomų pasireiškimo.
Rizikos veiksniai:
- Rūkymas — 2x rizika; pagrindinis modifikuojamas.
- Nutukimas (BMI >30) — 1,5-2x.
- 2 tipo diabetas — ypač naujai pasireiškęs po 50 m. gali būti EARLY ŽYMENYS kasos vėžio (paraneoplastinis efektas).
- Lėtinis pankreatitas — 13x rizika.
- Šeimos anamnezė (10 % atvejų hereditarinė):
- BRCA1/2 mutacijos — krūties / kiaušidžių / kasos vėžio sindromai.
- Lynch sindromas (MMR genai).
- Familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM, CDKN2A).
- Peutz-Jeghers sindromas (STK11).
- Hereditary pancreatitis (PRSS1).
- Pankreatinės IPMN/MCN kistos — premalignios sąlygos.
- Amžius — peak 60-80 m.
- Helicobacter pylori — galimas, įrodymai prieštaringi.
Simptomai (dažniausiai vėlyvi):
- Nepaaiškinamas svorio kritimas.
- Pilvo skausmas su spinduliacija į nugarą.
- Bezvęsus gelta (galvos lokalizacijos vėžio atveju — užkemša bendrą tulžies lataką) — sausi-tamsus šlapimas, šviesios išmatos.
- Naujai pasireiškęs diabetas >50 m. — turi būti vertinamas kaip galimas signalas.
- Trousseau ženklas — migruojantis tromboflebitas.
- Steatorrhea (riebios išmatos).
Diagnostika: KT su pankreatiniu protokolu (trifaze), MRT/MRCP, endoskopinis ultragarsas (EUS) su biopsija (auksinis standartas), CA 19-9 (žymenys — nespecifinė, bet naudinga stebėjimui).
Gydymas:
- Lokalus (resektabilus, 15-20 % atvejų): Whipple operacija (pankreatoduodenektomija); galvos rezekcija + adjuvantinė chemoterapija (modifikuotas FOLFIRINOX — Conroy 2018 NEJM).
- Lokoregioninis ir metastatinis: FOLFIRINOX (fit pacientai), gemcitabinas + nab-paklitakselis (mažiau fit), gemcitabinas monoterapija paliatyvinis. BRCA1/2 mutuoti — olaparibu (PARP inhibitorius). MSI-aukšta forma (retas, ~1 %) — pembrolizumabas.
4. Kasos egzokrininis nepakankamumas (EPI)
Egzokrininio fermentų gamybos nepakankamumas. Priežastys: lėtinis pankreatitas, cistinė fibrozė, kasos rezekcija, šaltis ar kasos pakeitimas vėžiu. Diagnostika: fekalinė elastazė-1 (FE-1) <200 µg/g.
Gydymas: pakaitiniai fermentai — Kreon (pankrelipazė) arba Pangrol, 25 000-75 000 vienetų lipazės su kiekvienu valgiu (mažesne dozavime su perkušniais); vitaminų ADEK papildai; mažomis porcijomis valgyti, riebalų neribota (su fermentais).
5. Kasos kistos
Daugumai pacientų asimptominės, atskleidžiamos atsitiktinai. Tipai:
- IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm) — premalignioji.
- MCN (Mucinous Cystic Neoplasm) — premalignioji.
- Serozinis cystadenoma — gerybinis.
- Pseudocistas — po pankreatito.
Stebėjimo strategija pagal Fukuoka 2017 / European 2018 gaires — MRT kas 6-12 mėn., chirurginis sprendimas pagal aukšto rizikos požymius (dydis >3 cm, latako pasveikinimas, kontrastuojantis mazgas).
Diagnostiniai metodai
Kraujo tyrimai:
- Lipazė — pirma linija ūmaus pankreatito; jautresnė nei amilazė; >3x normos ribos rodo pankreatitą.
- Amilazė — alternatyvus žymenys.
- CA 19-9 — kasos vėžio žymenys (specifiškumas ribotas; gali padidėti cholestazei, gerybiniam pankreatitui).
- HbA1c — diabeto stebėjimui (nauja diagnozė >50 m. — vertinti kasos vėžį).
- Trigliceridai, kalcis — pankreatito priežastims.
- CRP — uždegimo dinamikai.
Vaizdiniai tyrimai:
- Ultragarsas (US) — pirma linija tulžies pūslės akmenims; kasos vizualizacijai ribota (užaugti dujomis).
- KT su kontrastu — ūmaus pankreatito sunkumo vertinimui, kistų, navikų.
- MRT / MRCP — latakų sistemos, kistų charakterizavimui.
- EUS (endoskopinis ultragarsas) — auksinis standartas mažoms kistoms, biopsijai; jautresnis nei KT.
- ERCP — gydomasis, ne diagnostinis; akmenų pašalinimui, latakų stentavimui.
Funkciniai testai (egzokrininiam nepakankamumui):
- Fekalinė elastazė-1 (FE-1).
- 72 val. riebalų išmatose (auksinis standartas, retas klinikoje).
Rizikos veiksniai (modifikuojami)
- Rūkymas — kasos vėžio (2x), lėtinio pankreatito pagrindinis modifikuojamas. Metimas mažina riziką per 10-20 m.
- Alkoholis — WHO 2023 m. teigia: nėra saugaus lygmens. Sunkus alkoholizmas — 60-70 % lėtinio pankreatito priežastis.
- Antsvoris ir nutukimas — kasos vėžio, 2 tipo diabeto, nealkoholinio steatohepatito rizika.
- Mityba — apsauganti: vaisiai, daržovės, neskaldyti grūdai, omega-3, lapiniai žalumynai. Rizikinga: perdirbtas mėsa, raudonosios mėsos perteklius, didelis cukrus, transmieliai.
- Fizinis aktyvumas — bent 150 min vidutinio intensyvumo per savaitę (WHO).
- Diabeto kontrolė — HbA1c <7 % (individualiai) sumažina komplikacijas.
- Šeimos anamnezės įvertinimas — genetinė konsultacija jei keli giminaičiai sergę kasos / krūties / kiaušidžių vėžiu.
Kaip palaikyti kasos sveikatą
- Nerūkyti (ar mesti rūkyti).
- Alkoholio minimumas — WHO 2023 (nėra saugaus lygmens), ypač jei yra rizikos veiksnių. Žr. alkoholio skaičiuoklę realiam savaitiniam vertinimui.
- Sveiką svorį palaikyti — BMI 18,5-24,9.
- Reguliarūs patikrinimai — ypač jei yra simptomai ar šeimos anamnezė.
- Adekvatus hidratavimas — 1,5-2 l vandens per parą.
- Subalansuota mityba — Viduržemio jūros stiliaus dieta (vaisiai, daržovės, žuvis, riešutai, alyvuogių aliejus).
- Trigliceridų ir cholesterolio kontrolė — žr. cholesterolio dietą.
- Stresas — fiziniu aktyvumu, miego higiena, KBT-I, sąmoningumo praktikomis.
- Tulžies pūslės akmenų prevencija — palaikyti BMI, dieta, fizinis aktyvumas; jei akmenų jau yra ir simptomatiški — cholecystektomija svarstoma profilaktiškai.
Dažnai užduodami klausimai
Ar gali kasa atsinaujinti po pažeidimo?
Iš dalies. Ūmaus pankreatito atveju daugumai pacientų kasa visiškai atsigauna struktūrą ir funkciją. Lėtinio pankreatito atveju — fibroziniai pokyčiai negrįžtami; tikslas — sustabdyti progresavimą (rūkymo / alkoholio nutraukimas) ir kompensuoti sutrikusią funkciją (Kreon, insulinas). Kasa neturi tikrosios „regeneracijos" galios, kaip kepenys.
Kaip amžius veikia kasos sveikatą?
Su amžiumi normalu šiek tiek mažėja β-ląstelių funkcija (insulino sekrecija sumažėja ~1 % per metus po 30), padidėja insulino atsparumas, didėja 2 tipo diabeto rizika. Kasos vėžio peak 60-80 m. amžius. Egzokrininė funkcija paprastai išlieka adekvati iki vėlyvosios senatvės, nebent yra konkretus susirgimas.
Kokie gyvenimo būdo pokyčiai gali palaikyti kasos funkciją?
Pirmiausia — nerūkymas, alkoholio minimumas, sveikas svoris. Antra — Viduržemio jūros tipo dieta, reguliarus fizinis aktyvumas, cholesterolio ir diabeto kontrolė. Trečia — periodiniai patikrinimai (lipazė, gliukozė, HbA1c) ypač >50 m. arba esant šeimos anamnezei.
Ar yra konkrečių maisto produktų, kurie kenkia kasai?
Yra įrodymais grįsta:
- Alkoholis — pirmoji vieta.
- Perdirbta mėsa (dešros, kumpis) — IARC 1 grupė (kancerogenas); padidina kasos vėžio riziką.
- Riebus, keptas maistas dideleje porcijoje — provokuoja pankreatito epizodus pacientams su anamnezėje.
- Cukraus perteklius, saldūs gėrimai — diabeto rizika, kuri savaime didina kasos vėžio riziką.
Apsauginiai: daržovės (ypač kryžmažiedžiai — brokoliai, kopūstai, žiediniai kopūstai), vaisiai (ypač raudoni / mėlyni — antocianinai), žuvis (omega-3), lapiniai žalumynai, žalioji arbata (saiku).
Ar stresas gali turėti įtakos kasos sveikatai?
Tiesioginio priežastinio ryšio tarp stress ir, pvz., kasos vėžio nėra įrodyta. Tačiau lėtinis stresas paveikia gliukozės reguliaciją per kortizolį — gali pabloginti diabeto kontrolę. Stresas dažnai siejasi su nesveika gyvensena (rūkymas, alkoholis, blogai mityba) — netiesioginis efektas. Streso valdymas (sportas, KBT-I, sąmoningumo praktikos) yra bendros sveikatos dalis.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), ACG (American College of Gastroenterology) 2019/2020 ūmaus ir lėtinio pankreatito gairėmis, NCCN 2024 kasos vėžio gairėmis ir Lietuvos vėžio registro duomenimis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu (gastroenterologu, onkologu).
Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui
- Higienos institutas — Vėžio registras — Lietuvos kasos vėžio statistika.
- Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 — Atlanta klasifikacija.
- Whitcomb DC. Genetic risk factors for pancreatic disorders. Gastroenterology. 2013 — genetinės priežastys.
- Conroy T et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer (PRODIGE 24/CCTG PA.6). N Engl J Med. 2018 — modernus adjuvantinis gydymas.
- WHO Europe 2023 — No level of alcohol consumption is safe for our health — alkoholio rizikos peržiūra.
- European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018 — kistų gairės.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
- E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba (ūmus pankreatito epizodas — staigus stiprus pilvo skausmas su pykinimu/vėmimu — skubu).
- 116 123 — Vilties linija. Emocinė parama krizinėse situacijose, visą parą.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
