Gabapentinas (komerciniai pavadinimai — Neurontin, Gabin, Gabagamma) yra antikonvulsantas/skausmo malšintojas, kurio veikimo mechanizmas ilgą laiką buvo netinkamai suprantamas. Nors vaisto pavadinimas susijęs su GABA neuromediatoriaus pavadinimu, gabapentinas NĖRA GABA receptorių agonistas ir GABA neuromediatoriaus aktyvumo IMITUOJA — populiari klaida, kuri vis dar cirkuluoja senoje literatūroje. Tikrasis veikimo mechanizmas, atrastas 1990-aisiais — α2δ (alfa-2-delta) subvieneto įsiotinio kalcio kanalų blokavimas presinaptiniuose neuronuose, dėl ko sumažėja eksitacinių neuromediatorių (glutamato, noradrenalino, substancijos P) išskyrimas. Tas pats mechanizmas paaiškina pregabalinas (Lyrica) — kuris yra struktūriškai panašus, bet su geresniu farmakokinetiniu profiliu.
Lietuvoje (VVKT) registruoti Neurontin (Pfizer) ir generinės gabapentino formos — 100, 300, 400, 600, 800 mg kapsulės/tabletės; receptiniai. Svarbu: FDA 2019 m. paskelbė įspėjimą dėl kvėpavimo slopinimo rizikos vartojant gabapentinoidus (gabapentiną, pregabaliną) kartu su opioidais (tramadoliu, kodeinu) ir kitais CNS slopinančiais vaistais. Jungtinė Karalystė 2019 m. priskyrė gabapentiną/pregabaliną Schedule 3 kontroliuojamų medžiagų klasei dėl piktnaudžiavimo, ypač opioidų vartotojų. Lietuvoje formalaus kontrolinio statuso dar nėra, bet praktinė atsakomybė yra panaši — gabapentinoidai dažniau piktnaudžiavimo ataskaitose.
Trumpai
- Gabapentinas — α2δ kalcio kanalų subvieneto blokatorius, NE GABA agonistas (nepaisant pavadinimo).
- Patvirtintos FDA / EMA indikacijos: postherpetinė neuralgija, daliniai (fokaliniai) epilepsijos priepuoliai (papildomas gydymas).
- Off-label, plačiai vartojamas: diabetinė periferinė neuropatija, fibromialgija, restless legs sindromas, nerimo sutrikimai, migrenos profilaktika.
- Effective dose dažnai daug didesnis nei pradedama — postherpetinei neuralgijai 1800-3600 mg/parą padalintai į 3 dozes; daugumai pacientų nepasiekia šio kiekio dėl GI ar CNS šalutinio poveikio.
- Inkstų eliminacija — dozavimo koregavimas pagal eGFR yra kritiškas. Tai dažna klinikinė klaida.
- FDA 2019 įspėjimas — kvėpavimo slopinimo rizika su opioidais (tramadoliu) ir kitais CNS depresantais (klonazepamu, zolpidemu, Relanium/diazepamu).
- UK Schedule 3 kontroliuojamo medžiagos klasifikacija nuo 2019 m. dėl piktnaudžiavimo signalo.
Kaip gabapentinas veikia
Gabapentinas jungiasi prie α2δ-1 ir α2δ-2 subvienetų voltažo-jautrius kalcio kanalų (VGCC) — paprastai N ir P/Q tipo — presinaptiniuose neuronuose, ypač nugaros smegenyse, smegenų žievėje ir hipokampe. Šis subvieneto blokavimas mažina kalcio patekimą į nervinę pabaigą, dėl ko sumažėja sinapsinio eksitacinių neuromediatorių išskyrimas — glutamato, substancijos P, noradrenalino, CGRP.
Skirtingai nuo benzodiazepinų (klonazepamo, Relanium/diazepamo) — kurie tiesiogiai veikia GABA-A receptorius — gabapentinas NEturi GABAerginio poveikio. Tai paaiškina, kodėl jis nesukelia tipiškos benzodiazepino sedacijos profilio, ir kodėl jį gali būti sunku „titruoti" tiksliam efektui — atsakas individualus ir lėtas.
Pregabalinas (Lyrica) yra struktūriškai panašus α2δ ligandas, su lyginant linijiškesne farmakokinetika (gabapentino absorbcija prisotinama dideleje dozėje, dėl ko reikia titravimo) ir EMA patvirtintas platesnėms indikacijoms (generalizuotam nerimo sutrikimui, kuriam gabapentinas tik off-label).
Patvirtintos ir off-label indikacijos
EMA / FDA registracijos:
- Postherpetinė neuralgija (po juostinės pūslelinės) — pirma linija.
- Daliniai epilepsijos priepuoliai — papildomas gydymas (ne kaip monoterapija, nors klinikoje vartojama).
- Restless Legs Sindromas — tik Horizant (gabapentino enakarbilas, prodrug forma) FDA patvirtinta.
Off-label (plačiai vartojama, įvairaus stiprumo įrodymų lygmenys):
- Diabetinė periferinė neuropatija — geras įrodymų pagrindas; ADA gairės pripažįsta.
- Fibromialgija — pregabalinas yra FDA patvirtintas, gabapentinas off-label.
- Migrenos profilaktika — ribotos įrodymai; pregabalinas daugiau ištirtas.
- Nerimo sutrikimai ir panikos sutrikimas — SSRI (Zoloft, escitalopramas) yra pirma linija; gabapentinas — antroji ar trečioji eilė.
- Alkoholio nutraukimas (CIWA scoring) — ribotos įrodymai vs. Relanium/diazepamo.
- Lėtinis kosulys — ribotos įrodymai.
- Karštas blyksniai menopauzės metu — nehormoninis variantas.
Trūkumas — neefektyvumas neuropatinio skausmo (ne diabetinės/postherpetinės):
- Lower back pain — gairės nerekomenduoja, įskaitant ortopedines.
- Sciatica — Cochrane 2017 m. ir vėliau įrodė neefektyvumą.
Galimas šalutinis poveikis
Dažni (≥10 %):
- Mieguistumas, sedacija (15-25 %) — daugumai praeina po 1-2 sav.
- Galvos svaigimas (20-30 %) — kritimo rizika vyresniems!
- Periferinė edema (5-10 %) — kojų patinimas.
- Svorio augimas (2-5 kg per 6 mėn.).
- Ataksija, koordinacijos sutrikimai.
- Burnos sausumas.
Reti, bet kliniškai svarbūs:
- Kvėpavimo slopinimas (FDA 2019 įspėjimas) — derinant su opioidais (tramadoliu), benzodiazepinais (klonazepamu), alkoholiu.
- Piktnaudžiavimo / euforijos signalai — ypač didelėmis dozėmis (>1200 mg vienkartine), dažniau anamnezėje opioidų ar alkoholio piktnaudžiavimo turintiems.
- Savižudiškos idėjos — FDA 2008 m. visiems antiepileptiniams vaistams; daugumai šis efektas mažas.
- DRESS sindromas (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) — labai retas, bet gyvybei pavojingas.
- Anafilaksija — labai reta.
- Agresija, dirglumas (ypač vaikams).
- Atminties sutrikimai, pažintinis silpnėjimas.
Inkstų funkcijos sutrikimui — DOZAVIMAS BŪTINAI KOREGUOJAMAS:
- eGFR ≥60: standartinis.
- eGFR 30-59: 50 % dozė.
- eGFR 15-29: 25 % dozė.
- eGFR <15: <100 mg vieną kartą per parą; po dializės — papildoma dozė.
Nėštumas: ribotai duomenų; gimimo trūkumų signalas neryškus, bet vengtinas. Žindymas — patenka į pieną, paprastai nedidelėmis koncentracijomis.
Sąveikos
FDA 2019 įspėjimas — derinimas su opioidais ir CNS depresantais:
- Opioidai (tramadolis, kodeinas, morfinas) — kvėpavimo slopinimas, perdozavimo mirties rizika.
- Benzodiazepinai — klonazepamas, Relanium/diazepamas.
- Z-vaistai — zolpidemas, Somnols/zopiklonas.
- Alkoholis — sedacija sumuojasi.
- Antihistamininiai, antipsichotikai (haloperidolis).
Antacidai (aliumio/magnio hidroksidai) — sumažina gabapentino absorbciją 20 %; atskirti 2 val.
Morfinas — gali padidinti gabapentino koncentraciją 44 %.
Inkstų funkciją mažinantys vaistai — NVNU (ibuprofenas, diklofenakas), AKF inhibitoriai (kaptoprilis), ARB (valsartanas) — sumažėjusi gabapentino eliminacija, padidinta koncentracija.
Kaip vartoti
Pradinis titravimo planas (suaugęs, normali inkstų funkcija):
- 1 d.: 300 mg vakare.
- 2 d.: 300 mg du kartus per parą.
- 3 d.: 300 mg tris kartus per parą.
- Toliau didinama po 300 mg kas 3-7 d. iki klinikinio atsako.
Tipinės efektyvios dozės:
- Postherpetinė neuralgija: 1800-3600 mg/parą padalinta į 3 dozes.
- Daliniai epilepsijos priepuoliai: 900-3600 mg/parą.
- Diabetinė neuropatija: 1800-3600 mg/parą.
- Restless Legs (su Horizant — gabapentino enakarbilu): 600-1200 mg vakare.
Tabletes/kapsules nuryti su vandeniu — galima su maistu ar be jo (Horizant — su maistu).
Pamiršus dozę: gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko >2 val.; jei mažiau — praleisti.
Nutraukimas: niekada staiga, ypač esant epilepsijai. Mažinti 10-25 % per sav. iki nutraukimo per 4-8 sav.
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
Neuropatinio skausmo gydymo hierarchija (NICE NG173, IASP gairės):
- Pirma linija: Amitriptilinas, duloksetinas, gabapentinas, pregabalinas (Lyrica).
- Antroji linija: Tramadolis (atsargiai dėl priklausomybės); ne pirmosios linijos opioidai.
- Topiniai: Kapsaicino aukšto lygmens pleistras (postherpetinei neuralgijai), 5 % lidokaino pleistras.
Pasirinkimas pagal paciento profilį:
- Senjorams — gabapentinas (lengvesnis šalutinis profilis nei pregabalino) ir amitriptilinas (atsargiai dėl anticholinerginio).
- Komorbiditetams su depresija — duloksetinas ar amitriptilinas (dvigubas indikacijos).
- Komorbiditetams su nerimu — pregabalinas (FDA patvirtintas).
- Fibromialgija — pregabalinas, duloksetinas, milnacipranas — FDA patvirtinti; gabapentinas off-label.
Epilepsijai (papildomas gydymas):
- Pagrindiniai antiepileptiniai vaistai pagal priepuolių tipą (levetiracetamas, valproatas, lamotriginas, karbamazepinas).
- Gabapentinas — tik daliniam epilepsijos pacientui, kuris atsparius pirminiams variantams.
Dažnai užduodami klausimai
Ar galima vartoti gabapentiną nerimo sutrikimams gydyti?
Off-label — taip, bet NĖRA pirma linija. Nerimo sutrikimams ir panikos sutrikimui pirmoji linija — SSRI (Zoloft, escitalopramas) ir kognityvinė elgesio terapija. Pregabalinas (Lyrica) — EMA patvirtintas generalizuotam nerimo sutrikimui; jį verta svarstyti dažniau nei gabapentiną.
Ar gabapentinas sukelia pripratimą ar priklausomybę?
Taip, didesnėmis dozėmis — ypač pacientams su anamnezėje opioidų, alkoholio ar kitų psichoaktyvių medžiagų piktnaudžiavimo. Jungtinė Karalystė 2019 m. priskyrė Schedule 3 (kontroliuojamų medžiagų klasifikacija). Lietuvoje formaliai neribota, bet receptas privalomas.
Per kiek laiko gabapentinas pradeda veikti?
Skausmas — pirminis sumažėjimas per 1-2 sav., maksimalus efektas po 4-8 sav. Neuropatiniam skausmui kantrybė reikalinga; greito „nuraminančio" efekto laukti netinka. Epilepsijai — antikonvulsinis poveikis matomas per 1-2 d. po dozės pasiekimo efektyvaus.
Ar galima gerti alkoholio vartojant gabapentiną?
Geriausia vengti. Alkoholis sumuojasi CNS slopinimas (sedacija, kvėpavimo slopinimas), didina svaigulio ir kritimų riziką. Vyresniems pacientams — ypač vengtinas.
Ką daryti praleidus dozę?
Gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko >2 val.; jei mažiau — praleisti. Niekada nedvigubinkite. Dažni praleidimai sumažina efektyvumą — apsvarstyti dozavimo dėžutes, priminimus.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis EMA/FDA registracijos duomenimis, NICE NG173 neuropatinio skausmo gairėmis, IASP rekomendacijomis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.
Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Neurontin, gabapentinas — Lietuvoje registruoti preparatai, charakteristikų santraukos.
- FDA Drug Safety Communication 2019 — Gabapentin/Pregabalin Respiratory Depression — kvėpavimo slopinimo įspėjimas.
- Field MJ et al. Identification of the alpha2-delta-1 subunit of voltage-dependent calcium channels as a molecular target for pain mediating the analgesic actions of pregabalin. Proc Natl Acad Sci USA. 2006 — mechanizmo įrodymas.
- NICE NG173 — Neuropathic pain in adults: pharmacological management — gairės.
- Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 — IASP-koordinuotos meta-analizės.
- UK Misuse of Drugs Act — Pregabalin and Gabapentin Scheduling (2019) — UK kontrolės klasifikacija.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
- E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
