Nitromint (veiklioji medžiaga — glicerolio trinitratas, dar žinomas kaip nitroglicerinas) yra Egis (Vengrija) gaminamas po liežuviu purškiamas tirpalas, kurio kiekvienoje purškimo dozėje yra 0,4 mg veikliosios medžiagos. Lietuvoje (VVKT) Nitromint registruotas kaip 0,4 mg/dozė po liežuviu vartojamas tirpalas, parduodamas pagal receptą. Tai vienas iš seniausių žinomų vaistų krūtinės anginos priepuoliui malšinti — nitroglicerinas kaip vaistas vartojamas nuo 1879 m. (William Murrell), o jo veikimo mechanizmas (azoto oksido — NO donoras, sukeliantis kraujagyslių lygiojo raumens atpalaidavimą) išaiškintas tik 1980-aisiais (Furchgott, Ignarro, Murad — 1998 m. Nobelio fiziologijos premija).
Svarbiausia saugumo informacija: Nitromint GRIEŽTAI KONTRAINDIKUOTAS kartu su PDE5 inhibitoriais — sildenafiliu (Viagra), tadalafiliu (Cialis), vardenafiliu (Levitra), avanafiliu — dėl gyvybei pavojingos staigios hipotenzijos rizikos. Po sildenafilio ar vardenafilio reikia laukti 24 val., po tadalafilio — 48 val., prieš vartojant nitratus. Šis saugumo įspėjimas yra svarbiausia priežastis, kodėl būtina informuoti gydytoją apie visus vartojamus vaistus, įskaitant erekcijos disfunkcijos preparatus.
Trumpai
- Nitromint (nitroglicerinas) — NO donoras; pirmiausia mažina širdies preload (venų vazodilatacija), išplečia vainikines arterijas, mažina širdies darbo krūvį.
- Per liežuviu purškimas pradeda veikti per 1-3 min., klinikinis efektas trunka 20-30 min.
- Pirmoji priepuolio dozė: 1-2 purškimai (0,4-0,8 mg) po liežuviu, sėdint ar gulint. Jei skausmas neatslūgsta — kartoti dar 1 purškimą po 5 min.; jei po 3 dozių (15 min) skausmas tęsiasi — skubiai 112 (galimas miokardo infarktas).
- GRIEŽTAI KONTRAINDIKUOTA su PDE5 inhibitoriais (sildenafilis, tadalafilis, vardenafilis), riociguatu (Adempas), dešiniojo skilvelio infarktu, sunkia aortine stenoze, hipertrofine obstrukcine kardiomiopatija, kardiogeniniu šoku.
- Tolerancija vystosi greitai — jei vartojama nuolatos (pleistrai, pailginto atpalaidavimo izosorbidas), reikalingas 8-12 val. nitratų-laisvas intervalas kasdien.
- Dažniausias nepageidaujamas reiškinys — galvos skausmas (bradikinino ir vazodilatacijos sukeltas, gali būti stiprus, paprastai praeina toleranciją vystant ar paracetamoliu).
Kaip nitroglicerinas veikia
Glicerolio trinitratas patenka į kraujotaką, paverčiamas į azoto oksidą (NO) per ALDH-2 (aldehido dehidrogenazė-2) ir kitas reduktazes. NO aktyvuoja guanilatciklazę, kuri padidina cGMP koncentraciją kraujagyslės lygiojo raumens ląstelėje. Padidėjęs cGMP defosforilina miozino lengvąją grandinę → raumuo atsipalaiduoja → kraujagyslė plečiasi. Pagrindiniai poveikio taikiniai:
- Venos (preload sumažinimas) — dominuojantis poveikis mažomis dozėmis; kraujas „susitelkia" perifrijoje, mažėja kairiojo skilvelio užpildymas, mažėja jo darbas ir deguonies poreikis.
- Vainikinės arterijos — tiesioginė vazodilatacija pagerina deguonies tiekimą išemijos zonai, ypač naudinga vainikinių spazmų (Prinzmetal angina) atvejais.
- Sisteminės arterijos (afterload sumažinimas) — didelėmis dozėmis; sumažina širdies sisteminį pasipriešinimą.
PDE5 (fosfodiesterazė tipo 5) yra fermentas, kuris ardo cGMP. PDE5 inhibitoriai (sildenafilis ir kt.) blokuoja šį fermentą. Kombinacija „NO donoras + PDE5 inhibitorius" sukelia eksplozinį cGMP padidėjimą sisteminėje cirkuliacijoje — kraujospūdis krenta katastrofiškai, gali sukelti šoką, miokardo infarktą, mirti. Tai yra svarbiausia kontraindikacija visam nitratų klasiui.
Kokioms ligoms gydyti Nitromint yra patvirtintas
Pagrindinė indikacija:
- Ūmus krūtinės anginos priepuolis (stabili angina, nestabilios anginos ūmaus skausmo malšinimas).
- Profilaktiškai prieš žinomą trigerį — pvz., 5-10 min prieš fizinį krūvį, lytinę veiklą ar šaltą orą, jei pacientas žino, kad tai sukelia krūtinės skausmą.
Off-label / specifinės situacijos (su gydytoju):
- Vainikinių arterijų spazmas (Prinzmetal angina).
- Kokaino sukeltas miokardo skausmas (kokainas sukelia koronarines spazmus; nitratai veiksminga pirmoji linija; beta blokatoriai kontraindikuotini — gali pagilinti vazokonstrikciją).
- Ūmus kairiojo skilvelio nepakankamumas su plaučių edema (IV nitroglicerinas ligoninėje).
- Hipertenzinė urgencija ūmiai (IV ligoninėje arba sublingvali kaip pereinama priemonė).
- Stemplės spazmas (off-label, retesnis).
NE indikuotinas:
- Lėtinė nuolatinė anginos prevencija — geriau ilgo veikimo nitratai (izosorbido mononitratas), beta blokatoriai (metoprololis, bisoprololis), kalcio kanalų blokatoriai (amlodipinas). Nitromint yra tik „skubios pagalbos" preparatas, neturi reikšmingo prevencinio poveikio, kai purškimas nenaudojamas akutyje.
- Migrenos galvos skausmas, kraujospūdžio kontrolė namuose, „nervinis" diskomfortas krūtinėje — neefektyvus / netinkamas.
Kontraindikacijos
Absoliučios:
- PDE5 inhibitoriai — sildenafilis, vardenafilis (24 val.), tadalafilis (48 val.), avanafilis (12 val.).
- Riociguatas (Adempas) — guanilatciklazės stimuliatorius plaučių hipertenzijai; analogiškas mechanizmas, gyvybei pavojinga hipotenzija.
- Sunki hipotenzija (SBP <90 mm Hg), hipovolemija, šokas.
- Sunki aortinė vožtuvo stenozė — sumažėjęs preload sumažins išmetimą.
- Hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija (HOCM) — preload sumažinimas pablogina obstrukciją.
- Dešiniojo skilvelio infarktas — preload-priklausomas; sumažinus venų užpildymą gali sukelti šoką.
- Konstriktyvinis perikarditas, perikardo tamponadas.
- Padidėjęs intrakranijinis spaudimas — vazodilatacija pablogina edemą.
- Žinoma alergija nitratams.
- Sunki anemija (sumažintas deguonies pernešimas).
- Uždarakampės glaukomos su tonų prarastimi.
Atsargiai:
- Glaukomos atvejais.
- Vyresniems su žemu bazaliniu kraujospūdžiu.
- Esant hipoksijai, hipotermijai.
Nitromint atsiliepimai — ką realiai patiria pacientai
Lietuvos kardiologai dažniausiai skiria Nitromint pacientams su patvirtinta stabilios anginos diagnoze ar po ūmaus koronarinio sindromo, kaip „kišeninę gelbėjimo priemonę". Pacientai paprastai pamini greitą poveikį (1-3 min.) ir stiprų galvos skausmą pirmąsias dozes — tai dažniausia priežastis, kodėl pacientai vengia jį vartoti net kai reikia. Svarbu paaiškinti, kad galvos skausmas mažėja toleranciją vystant ir gali būti valdomas paracetamoliu.
Antras dažnas skundas — ortostatinis svaigulys. Todėl visada rekomenduojama sėdėti ar gulėti vartojant — ypač pacientams jau vartojantiems antihipertenzinius vaistus (kaptoprilį, valsartaną, moksonidiną, amlodipiną, metoprololį, nebivolį).
Pacientai, kuriems Nitromint „neveikia" — dažnai išreiškia tuos, kurie purškia ant liežuvio ar ant gomurio (vietoj PO liežuviu). Tinkamas naudojimas — laikyti burną uždarą po dozės, nepraskalauti, nepravesti pirmąsias minutes — kad vaistas absorbcijos plotmėje (po liežuviu, kur kraujotaka greita).
Galimas šalutinis poveikis
Labai dažni (>10 %):
- Galvos skausmas (iki 50 % pacientų pirmąsias dozes).
- Galvos svaigimas, lengvas svaigulys.
Dažni (1-10 %):
- Veido paraudimas, karštis (flushing).
- Tachikardija (refleksinė atsako į hipotenziją).
- Pykinimas, vėmimas.
- Hipotensija (ypač ortostatinė).
- Bendras silpnumas.
Reti, bet kliniškai svarbūs:
- Sinkopė (sąmonės netekimas dėl hipotensijos) — ypač pacientams stovintiems, dehidratuotiems, vyresniems.
- Padidėjusi anginos epizodų rizika paradoksaliai po didelių dozių (steal sindromas).
- Methemoglobinemija — dideleje dozėje arba pacientams su G6PD stoka; pasireiškia melynomis lūpomis, tamsiu krauju, dispnoe. Skubiai į priėmimo skyrių.
- Alergija — bėrimas, dilgėlinė, retesnė anafilaksija.
- Tolerancija — po kelių dienų nuolatinio vartojimo (pleistrai, ilgo veikimo nitratai) efektas mažėja; sublingvalūs Nitromint epizodai šios problemos paprastai neturi.
Nėštumas: duomenų ribotai; vartoti tik kai aiškiai būtina (akuti angina nėštumo metu — labai retas atvejis). Žindymas — pereina į pieną; trumpalaikis vartojimas paprastai suderinamas.
Sąveikos — kritiškai svarbu
ABSOLIUTI kontraindikacija (gyvybei pavojinga hipotenzija):
- PDE5 inhibitoriai — sildenafilis (Viagra), tadalafilis (Cialis), vardenafilis (Levitra), avanafilis (Stendra).
- Riociguatas (Adempas) — plaučių hipertenzijos vaistas.
Atsargiai (sumuojasi hipotenzinis poveikis):
- Antihipertenziniai — kaptoprilis, valsartanas, olmesartanas, amlodipinas, metoprololis, nebivololis, moksonidinas, diuretikai.
- Triciklai (amitriptilinas), antipsichotikai (haloperidolis) — ortostatinė hipotenzija sumuojasi.
- Alkoholis — vazodilatacija sumuojasi.
- Sapropterinas (PKU gydymui) — kontraindikuotas su NO donorais.
- Heparinas, aspirinas, apiksabanas — ne tiesioginė sąveika, bet kraujavimo rizika iš nosies/burnos gleivinės padidėja vartojant.
Sumažintas efektas:
- Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai (NVNU — ibuprofenas, diklofenakas) didžiulėmis dozėmis — gali silpninti kraujagyslių vazodilataciją.
- Vandens trūkumas, hipovolemija — silpnesnis efektas + didesnė hipotenzijos rizika.
Kaip vartoti
Priepuolio metu:
- Pacientas atsisėda arba atsigula (pageidautina sėdint).
- Atidaroma Nitromint flakonėlio dangtelis; jei nebuvo naudotas — du-tris kartus „prapurškiama" į orą (priming).
- Burna atveriama, liežuvis pakeliamas; purškimo galvutė nukreipta po liežuviu, į apatinę burnos ertmę.
- Sulaikant kvėpavimą — 1 purškimas (0,4 mg) po liežuviu.
- Burna uždaroma, neprasiplauti, neryti, nekalbėti 1 min.
- Jei skausmas neatslūgo per 5 min — kartoti vieną purškimą.
- Jei po 3 dozių (per 15 min) skausmas tęsiasi — skubiai 112 (galimas miokardo infarktas).
Profilaktiškai prieš trigerį (pvz., laiptus, lytinį aktą): vienas purškimas 5-10 min prieš veiklą.
Saugojimas:
- Temperatūra 15-30 °C; NE šaldytuve, NE automobilyje vasarą.
- Vertikaliai, dangtelis nuleistas.
- Galiojimo laikas po atidarymo — pagal SmPC paprastai 1-2 metai (kai pakuotė nepradarbta); po atidarymo — 2-3 mėn. iki dalies efektyvumo praradimo, todėl atviresnė pakuotė reikia pakeisti.
Vežimasis: pacientai, kuriems skirtas Nitromint, turi visada nešiotis flakonėlį. Šeimos nariams turi būti aiškinama, kur jis laikomas ir kaip naudoti.
Pamiršus dozę: Nitromint nėra reguliarus „kasdieninis" vaistas — jei buvo skirtas profilaktiškai prieš tam tikrą veiklą ir pamiršta — paprastai nebėra prasmės gerti vėliau. Akutyje vartoti tik kai pasireiškia simptomai.
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
Trumpo veikimo nitratai (ūmiems priepuoliams):
- Nitroglicerinas po liežuviu (tabletės, purškimas) — Nitromint klasiškas variantas.
- Izosorbido dinitratas po liežuviu — alternatyva.
Ilgo veikimo nitratai (chroniškai anginos prevencijai):
- Izosorbido mononitratas (Olicard, Monomack) — kasdien ryte, palaikoma su 8-12 val. nitratų-laisvu intervalu.
- Izosorbido dinitratas pailginto atpalaidavimo.
- Pentaeritritolio tetranitratas, nikorandilis (kalio kanalų atvėrėjas su nitratu).
- Transdermalinis nitroglicerinas (pleistrai) — nuimti vakare 8-12 val. tolerancijos prevencijai.
Ne-nitratiniai anti-angininiai (chroniškai):
- Beta blokatoriai — metoprololis, bisoprololis, nebivololis — pirmoji linija stabilios anginos.
- Kalcio kanalų blokatoriai — amlodipinas, lerkanidipinas, diltiazemas, verapamilis.
- Ranolazinas (Ranexa) — antroji linija; ne vazodilatuojantis, veikia per natrio kanalus.
- Ivabradinas (Procoralan) — selektyvus If kanalų blokatorius, mažina širdies dažnį.
- Trimetazidinas (Preductal) — metabolinis (EMA 2012 m. peržiūra apribojo iki antrosios linijos stabilios anginos; kontraindikuotinas Parkinsono ligai).
Pamatinis gydymas po širdies priepuolio ar diagnozavus išeminę ligą:
- Aspirinas + klopidogrelis (DAPT — pagal indikaciją).
- Statinai (atorvastatinas, rozuvastatinas) — agresyvi LDL kontrolė.
- ACEI / ARB — kaptoprilis, perindopriliu, ramipriliu, valsartanas.
- Beta blokatorius — metoprololis, bisoprololis.
- Antikoaguliantas, jei prieširdžių virpėjimas — apiksabanas.
Dažnai užduodami klausimai
Ar Nitromint gali būti naudojamas skubiam krūtinės anginos malšinimui?
Taip — tai pirminė indikacija. Klasikinė taisyklė: vienas purškimas po liežuviu, sėdint; jei po 5 min neatslūgsta — kartoti; jei po 3 dozių (15 min) — 112. Pacientai, vartojantys PDE5 inhibitorius (sildenafilis, tadalafilis) per pastarąsias 24-48 val., NETURI vartoti Nitromint — kviesti pagalbą ir informuoti, kad PDE5 buvo vartotas (medikai turi alternatyvių priemonių).
Ar Nitromint saugus nėščiosioms ir krūtimi maitinančioms moterims?
Saugumo duomenys riboti. Vartoti tik kai aiškiai būtina (krūtinės skausmas nėštumo metu — labai retas atvejis, jei pasireiškia — skubu medicinos pagalba, ne savarankis gydymas). Žindymas — pereina į pieną; trumpalaikis vartojimas paprastai suderinamas.
Per kiek laiko Nitromint pradeda veikti?
Po liežuviu purškimas — 1-3 min. iki simptominio palengvinimo. Maksimalus efektas — 4-5 min. Trukmė — 20-30 min. Jei po 5 min neatslūgsta — kartoti.
Ar vartojant Nitromint galima gerti alkoholio?
Vengti. Alkoholis pats yra vazodilatatorius — kombinacija stiprina hipotenziją ir svaigulį, gali sukelti sinkopę. Pacientams po širdies priepuolio — alkoholio mažinimas dar svarbesnis dėl bendros kardiovaskulinės rizikos.
Ar yra kokių nors sąveikų su kitais vaistais?
Svarbiausi: PDE5 inhibitoriai (Viagra, Cialis, Levitra) — KONTRAINDIKUOTI. Antihipertenziniai vaistai sumuojasi hipotenzinis poveikis. Visada informuokite gydytoją apie visus vartojamus vaistus, įskaitant tuos, kurie skirti erekcijos disfunkcijai (pacientai dažnai vengia šios informacijos minėti — bet pavojus rimtas).
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis EMA bei VVKT registracijos duomenimis, ESC 2019 stabilios koronarinės ligos gairėmis ir AHA/ACC 2017 nitratų vartojimo rekomendacijomis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.
Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Nitromint (glicerolio trinitratas) — Lietuvoje registruoto preparato charakteristikų santrauka.
- ESC 2019 Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes — Europos kardiologų draugijos gairės.
- Knuuti J et al. ESC stable chronic coronary syndromes guidelines. Eur Heart J. 2019 — antiangininiai vaistai.
- FDA Drug Safety Communication — Nitrates and PDE5 inhibitors — gyvybei pavojingos sąveikos perspėjimas.
- Münzel T et al. Explaining the phenomenon of nitrate tolerance. Circ Res. 2005 — tolerancijos mechanizmai.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
- E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
