Ciklodolis (kitas pavadinimas — Parcopan, tarptautiniu mastu Artane) yra centrinis anticholinerginis vaistas, kurio veiklioji medžiaga — triheksifenidilio hidrochloridas (trihexyphenidyl). Skiriamas idiopatinės Parkinsono ligos simptominei kontrolei (ypač tremoro-dominuojančio fenotipo) ir antipsichotikų sukeltiems ekstrapiramidiniams simptomams (EPS) — distonijai, parkinsonizmui, akatizijai. Lietuvoje registruoti 2 mg ir 5 mg tabletės. Tai NĖRA pirmos eilės Parkinsono ligos gydymas — levodopa/karbidopa yra svarbiausias vaistas; triheksifenidilis skiriamas papildomai arba jauniesiems pacientams su drebėjimu kaip pagrindiniu simptomu. Vyresnio amžiaus pacientams (≥65 m.) anticholinerginiai vaistai įtraukti į Beers kriterijų sąrašą kaip „venktinai", nes didina deliryumo, kognityvinio pažeidimo, kritimo ir demencijos riziką. Toliau apžvelgiame mechanizmą, indikacijas, dozavimą, šalutinį poveikį ir kuo skiriasi nuo kitų anticholinerginių bei levodopos.
Trumpai
- Veiklioji medžiaga: triheksifenidilis — centrinis muskarino M1-acetilcholino receptorių antagonistas. Veikia ant ekstrapiramidinės sistemos.
- Indikacijos:
- Idiopatinė Parkinsono liga (pagalbinė terapija, ypač tremor-dominuojantiems jaunesniems pacientams).
- Antipsichotikų sukeltų ekstrapiramidinių simptomų (EPS) gydymas — vaistinio parkinsonizmo, distonijos, akatizijos (žr. haloperidolio, olanzapino, kvetiapino, risperidono straipsnius).
- Antros eilės — idiopatinė ar antipsichotikų sukelta distonija.
- Įprasta dozė: pradinė 1 mg pirmąją dieną, palaipsniui didinant kas 3–5 d. iki tikslinės. Įprasta — 6–10 mg/parą padalinta į 3–4 dozes. Maksimali — 15 mg/parą.
- Pagrindiniai pavojai:
- Anticholinerginis šalutinis poveikis: burnos sausumas, vidurių užkietėjimas, šlapimo sulaikymas, neryški regėjimas, padidėjęs akispūdis (glaukomos paūmėjimas).
- Kognityvinis sutrikimas, sumišimas, deliryumas — ypač vyresnio amžiaus ir esant demencijai.
- Padidinta demencijos rizika ilgalaikiame vartojime (epidemiologinės studijos).
- Tachikardija, padidėjęs intraokulinis spaudimas.
- KONTRAINDIKACIJOS: uždarytojo kampo glaukoma, šlapimo sulaikymas (prostatos hiperplazija), miastenija, sunki obstrukcinė virškinimo trakto liga (ileusas, megakolonas), padidėjęs jautrumas anticholinerginiams.
Kaip Ciklodolis veikia?
Parkinsono liga atsiranda dėl dopaminerginių neuronų žūties juodojoje substancijoje (substantia nigra) ir santykinio acetilcholino pertekliaus striatume — todėl atsiranda tremor, rigid, bradikinezija. Triheksifenidilis blokuoja centrinius muskarino M1 receptorius ir taip atstato dopamino/acetilcholino pusiausvyrą tarp striatumo neuronų. Klinikinis poveikis:
- Sumažina ramybės tremorą (efektyvumas geriausias).
- Šiek tiek sumažina raumenų rigidumą.
- Mažas poveikis bradikinezijai (lėtumui) — šiam simptomui levodopa veiksmingesnė.
- Gali sumažinti seilėtekį (gerai pacientams su sialore).
Lyginant su levodopa: levodopa kompensuoja dopamino trūkumą, todėl turi platų poveikį visiems simptomams. Triheksifenidilis veikia tik per acetilcholino mažinimą — todėl naudingas pacientams, kuriems tremoras dominuoja arba kurie netoleruoja levodopos.
Anticholinerginis poveikis nėra specifinis tik CNS — paveikia ir periferinę nervų sistemą (šalutinis poveikis: burnos sausumas, šlapimo sulaikymas, vidurių užkietėjimas, padidėjusios pulso dažnis).
Kokioms ligoms skiriamas Ciklodolis?
- Idiopatinė Parkinsono liga — pagalbinė terapija, ypač tremor-dominuojantiems ir jaunesniems pacientams (kur ilgalaikis levodopos poveikis kelia rūpestį dėl ankstesnio diskinezijų vystymosi). Šiandien Parkinsono ligos gairėse anticholinerginiai vaistai laikomi antros eilės — pirmenybė levodopai, dopamino agonistams, MAO-B inhibitoriams.
- Antipsichotikų (neuroleptikų) sukelti ekstrapiramidiniai simptomai:
- Vaistinis parkinsonizmas (drebėjimas, rigid, bradikinezija nuo haloperidolio, risperidono ir kt.).
- Akutinė distonija — staigūs raumenų spazmai, paprastai veido, kaklo (okulogyrinė krizė, tortikolis).
- Akatizija — vidinis neramumas (alternatyva: propranololis, β-blokatoriai).
Ciklodolis NĖRA tinkamas:
- Tardyvinei diskinezijai — anticholinerginiai vaistai gali ją PAGRŪSTI; pasirinkimas: valbenazinas, dueutetrabenazinas, klozapino keitimas.
- Neuroleptiniam piktybiniam sindromui (NMS) — gyvybės pavojaus sindromui; pasirinkimas: dantrolenas, bromokriptinas, palaikomoji intensyvi terapija.
- Vaikams iki 3 m. — saugumo duomenų nepakanka.
- Bendrai vyresnio amžiaus pacientams — Beers kriterijai (2023 m.) trihexyphenidyl ir kitus stiprius anticholinerginius vaistus įtraukia į „venktinai vartoti" sąrašą.
- Pacientams su demencija — kognityvinis sutrikimas pagilėja.
- Pacientams su psichoze be antipsichotikų — gali sukelti haliucinacijas, deliryumą.
Galimas šalutinis poveikis
Triheksifenidilio šalutinis poveikis daugiausiai yra anticholinerginis. Pacientams reikia žinoti tiek periferinius, tiek centrinius reiškinius.
Periferiniai anticholinerginiai šalutiniai reiškiniai (dažni, dozės priklausomi):
- Burnos sausumas — labai dažnas. Padidina karieso riziką, pasunkina kalbėjimą.
- Vidurių užkietėjimas — gali progresuoti į paralyžinį ileusą.
- Šlapimo sulaikymas — ypač vyrams su prostatos hiperplazija.
- Neryški regėjimas (akomodacijos sutrikimas, midriazė).
- Padidėjęs akispūdis — gali sukelti uždarytojo kampo glaukomos krizę (gyvybei pavojinga).
- Padidėjęs pulsas (tachikardija), palpitacijos.
- Mažesnis prakaitavimas — termoreguliacijos sutrikimas (perkaitimo rizika karštyje).
- Nakties miego sutrikimas (sumažėjęs REM miegas).
Centrinė nervų sistemos šalutiniai reiškiniai:
- Sumišimas, sedacija, kognityvinis sutrikimas — ypač vyresnio amžiaus pacientams.
- Deliryumas — gyvybei pavojinga, ypač esant kitiems anticholinerginio krūvio veiksniams (kitiems anticholinerginiams vaistams, infekcijai, dehidracijai).
- Haliucinacijos — vizualinės dažniau nei auditorinės; gali atsirasti net pirmosiomis dienomis.
- Atminties sutrikimas, koncentracijos pablogėjimas.
- Padidinta demencijos rizika ilgalaikiame vartojime — epidemiologinės studijos (Risacher 2016 JAMA Neurology; Coupland 2019 JAMA Internal Medicine) — kumuliacinis anticholinerginis krūvis siejamas su didesne demencijos rizika (apie 30 % padidėjimas po metų reguliaraus vartojimo).
- Paradoksinė agitacija, ypač vaikams ir vyresnio amžiaus.
Reti, bet svarbūs:
- Misuse / piktnaudžiavimas — triheksifenidilis turi euforinį / haliucinogeninį poveikį didelėmis dozėmis, kartais piktnaudžiaujamas (ypač pacientų grupėse su psichikos sutrikimais). Nemedicininis vartojimas didina komplikacijų riziką.
- Alerginės reakcijos.
- Stiprus prakaitavimo sutrikimas — perkaitimas, susijęs su mirties atvejais karštą orą.
Atsargumas ir sąveikos
Vyresnio amžiaus pacientai — atskira atsargumo grupė. Pagal Beers kriterijus 2023 m. atnaujinimą (Amerikos geriatrijos asociacijos rekomendacijos), trihexyphenidyl ir kiti stiprūs anticholinerginiai vaistai laikomi „venktinais" geriatriniams pacientams dėl:
- Pažintinio nuosmukio rizikos.
- Padidintos kritimo ir lūžių rizikos.
- Šlapimo sulaikymo rizikos.
- Padidėjusios demencijos rizikos ilgalaikiame vartojime.
Jeigu vaistas vis dėlto reikalingas, vartoti mažiausią efektyvią dozę, peržiūrėti būtinumą kas 3–6 mėn., stebėti kognityvinę funkciją.
Reikšmingos sąveikos:
- Kiti anticholinerginiai vaistai (oksibutininas, atropinas, sedaciniai antihistaminiai I kartos, triciklai antidepresantai, kvetiapinas, klozapinas) — additive anticholinergic burden, didelė deliryumo/šlapimo sulaikymo rizika.
- Levodopa — triheksifenidilis gali sumažinti levodopos absorbciją; vartoti su 2 val. tarp dozių.
- MAOI inhibitoriai — hipertenzinė krizė.
- Antipsichotikai — paradoksiškai gali blokuoti antipsichotikų antidopaminerginį poveikį.
- Alkoholis, CNS depresantai — sustiprintas sedacijos ir kognityvinio sutrikimo poveikis.
Kaip vartoti Ciklodolį?
Pradinė dozė ir titracija (lėta, kad būtų išvengta šalutinio poveikio):
- 1 diena: 1 mg ryte.
- 2–4 dienos: 1 mg ryte ir vakare (2 mg/parą).
- 5–7 dienos: didinama palaipsniui kas 3–5 dienas po 2 mg, kol pasiekiamas efektyvumas arba atsiranda nepakeliamas šalutinis poveikis.
- Įprasta palaikomoji dozė: 6–10 mg/parą, padalinta į 3–4 dozes (kas 6–8 val.). Pailginto atpalaidavimo formų Lietuvoje neregistruota.
- Maksimali: 15 mg/parą.
Akūtinei distonijai (antipsichotikų sukeltai): gali būti reikalinga injekcinė forma (kitur — Akineton biperidenas) stacionare; ambulatorinis kursas — geriamoji forma.
Su maistu: galima vartoti su maistu ar be jo. Maistas šiek tiek lėtina absorbciją, bet nemažina veiksmingumo. Vartoti su valgyti gali sumažinti pykinimą.
Praleidus dozę: vartokite tuoj pat, kai prisimenate, jeigu artėja kitos dozės laikas — praleiskite, dvigubinti negalima.
Nutraukimas: BŪTINAS palaipsninis dozės mažinimas per 1–2 sav. Staigus nutraukimas po ilgesnio vartojimo gali sukelti:
- Parkinsono ligos paūmėjimą („cholinerginė atatranka").
- Sunkią distoniją.
- Sumišimą, agitaciją.
Karšti orai, fizinis krūvis: anticholinerginių vaistų vartotojai turi padidėjusią perkaitimo (heat stroke) riziką dėl sumažėjusio prakaitavimo. Karštą orą — gerkite daug skysčių, venkite ilgo buvimo karštyje.
Alternatyvūs ir panašūs vaistai
Kiti centriniai anticholinerginiai vaistai (panašaus mechanizmo):
- Biperidenas (Akineton) — Lietuvoje rečiau, antipsichotikų sukeltai distonijai.
- Procyklidinas, ortencikliniai — Lietuvoje retesni.
- Benztropinas (Cogentin) — JAV plačiai naudojamas EPS gydymui.
Parkinsono ligos gydymo pirmos eilės vaistai:
- Levodopa/karbidopa (Madopar, Sinemet, Stalevo) — auksinis standartas; veikia visus motorinius simptomus.
- Dopamino agonistai: pramipexolis (Mirapex), ropinirolis (Requip), rotigotino pleistras (Neupro). Pirmos eilės jauniesiems pacientams.
- MAO-B inhibitoriai: rasagilinas (Azilect), selegilinas, safinamidas (Xadago).
- COMT inhibitoriai: entakaponas, opikaponas — kartu su levodopa.
- Amantadinas — atipinis vaistas su antiparkinsoniniu poveikiu; padeda diskinezijų gydyme.
Antipsichotikų sukeltai distonijai/parkinsonizmui:
- Antipsichotikų dozės sumažinimas ar pakeitimas į atipinį su mažesniu EPS profiliu (kvetiapinas, klozapinas, olanzapinas).
- Triheksifenidilis (Ciklodolis) — gali būti pirmas pasirinkimas akūtinei distonijai.
- Akatizijai — β-blokatoriai (propranololis), benzodiazepinai trumpą laiką, mirtazapinas.
Nemedikamentinės intervencijos:
- Fizinė terapija, mankštos, ergoterapija — Parkinsono ligos esminis komponentas.
- Logoterapija — kalbėjimo ir rijimo problemoms.
- Gilios smegenų stimuliacija (DBS) — pažangiose Parkinsono ligos stadijose.
Dažnai užduodami klausimai
Ar Ciklodolis vartojamas nuo nerimo?
Ne. Triheksifenidilis NĖRA anksiolitikas. Nerimo gydymui — kognityvinė elgesio terapija, SSRI ([escitalopramas, sertralinas]), trumpalaikis lorazepamas ar buspironas. Anticholinerginis triheksifenidilio poveikis gali pabloginti nerimą (sumišimas, tachikardija) — kai kuriems pacientams paradoksiškai.
Ar Ciklodolis saugus nėštumo metu?
Duomenų ribotai. Anticholinerginiai vaistai 1 trimestre paprastai vengiami; jeigu reikalingi — naudos/rizikos vertinimas individualiai. Žindymo metu — pereina į motinos pieną; nepatartina.
Per kiek laiko Ciklodolis pradeda veikti?
Pirmasis poveikis tremorui — per 1–2 val. po pirmosios dozės. Pilnas terapinis efektas pasiekiamas po dozės titracijos per 1–2 sav.
Ką daryti praleidus dozę?
Vartokite tuoj pat, kai prisimenate, jeigu artėja kitos dozės laikas — praleiskite. Niekuomet nedvigubinkite dozės — anticholinerginis toksiškumas (sumišimas, tachikardija, šlapimo sulaikymas, deliryumas) yra realus pavojus.
Ar Ciklodolis didina demencijos riziką?
Yra pakankamai stiprių epidemiologinių įrodymų, kad kumuliacinis anticholinerginis krūvis (visi šios klasės vaistai kartu) siejamas su padidinta demencijos rizika ilgalaikiame vartojime, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Tai vienas iš svarbiausių argumentų vyresnio amžiaus pacientams vengti anticholinerginių vaistų, kai įmanoma. Vidurinio amžiaus suaugusiesiems rizika mažesnė.
Ar Ciklodolis gali būti piktnaudžiaujamas?
Taip — didelėmis dozėmis triheksifenidilis turi euforinį ir haliucinogeninį poveikį. Šis piktnaudžiavimas pastebimas pacientams su psichikos sutrikimais, kalėjimuose, kai kuriose populiacijose. Lietuvoje vaistas receptinis — vartojimo trukmė ir dozė turi būti monitoruojami gydytojo.
Šaltiniai ir daugiau informacijos
Ši informacija parengta remiantis Ciklodolio charakteristikų santrauka (SmPC) ir tarptautinėmis judesio sutrikimų gairėmis. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su neurologu ar psichiatru.
Triheksifenidilio dokumentai
- Ciklodolio / Parcopan charakteristikų santrauka (VVKT) — Lietuvoje registruoto preparato dozavimo ir saugumo informacija.
Klinikinės gairės
- MDS Evidence-Based Medicine Review on Parkinson's Disease (2018) — Tarptautinės Judesio Sutrikimų Draugijos gairės.
- AGS Beers Criteria 2023 m. atnaujinimas — anticholinerginiai vaistai vyresnio amžiaus pacientams.
Klinikiniai tyrimai
- Risacher SL et al. JAMA Neurology 2016 — Association Between Anticholinergic Medication Use and Cognition — anticholinerginio krūvio ir kognityvinio pablogėjimo sąsajos.
- Coupland CAC et al. JAMA Internal Medicine 2019 — Anticholinergic Drug Exposure and the Risk of Dementia — anticholinerginių vaistų ilgalaikis ryšys su demencija.
Lietuviški šaltiniai
- Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Lietuvoje registruotų vaistų sąrašas.
- Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika.
- E. sveikatos portalas — asmeninė medicininė istorija, e. receptai.
Skubi pagalba ir konsultacijos
- +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos visą parą — ypač įtariant anticholinerginį apsinuodijimą (sumišimas, karštis, kraujotaka, midriazė).
- 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba. Kvieskite, jeigu atsiranda staigus skausmas akyje su regos pablogėjimu (galima glaukomos krizė), sąmonės sutrikimas, neįprastas sumišimas po dozės padidinimo.
Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.
