Kventiax: kuo jis gali padėti, galimas šalutinis poveikis, kaip vartoti ir dar daugiau

Kventiax (veiklioji medžiaga — kvetiapinas, originalus prekės ženklas — Seroquel, AstraZeneca, FDA 1997) yra antros kartos (atipinis) antipsichotikas su unikaliu daugianario receptorių poveikio profiliu — silpnu D2 antagonizmu, stipriu 5-HT2A, 5-HT1A, H1 ir α1 blokavimu. Lietuvoje (VVKT) registruotas KRKA (Slovėnija) Kventiax 25, 50, 100, 150, 200, 300 mg greito atpalaidavimo (IR) tabletės ir Kventiax XR 50, 150, 200, 300, 400 mg modifikuoto atpalaidavimo tabletės — receptiniai. Lyginant su pirmąja haloperidolio karta, kvetiapinas turi mažesnę ekstrapiramidinių simptomų ir tardyvinės diskinezijos riziką (dėl mažo D2 afiniteto), bet didesnę metabolinio sindromo riziką (svorio augimas, diabeto išsivystymas, dislipidemija).

Svarbu:

1. FDA 2008 m. „BOXED WARNING": kvetiapinas (ir visi antipsichotikai) didina mirtingumą vyresniems pacientams su demencijos sukelta psichoze. Rutinai NEvartoti šiai grupei; tik kraštutiniais atvejais ir trumpalaikiai.
2. FDA „BOXED WARNING" — savižudiškumo rizika vaikams, paaugliams, jauniems suaugusiems (<25 m.) pirmąsias gydymo savaites — kaip ir visiems antidepresantams.
3. Off-label vartojimas nemigai (25-50 mg) — paplitęs, bet NEREKOMENDUOJAMAS šiuolaikinėmis gairėmis (AASM, NICE NG113); metabolinė, antikolinerginė ir QT rizika viršija nedidelę nemigos naudą.

Trumpai

• Kventiax = kvetiapinas, antros kartos atipinis antipsichotikas su dozės-priklausomu receptorių profiliu:
  • Maža dozė (12,5-100 mg): H1 ir 5-HT2A dominuojanti — sedacija, anksiolitinis poveikis.
  • Vidutinė dozė (150-400 mg): + 5-HT1A, dalinis D2 — nuotaikos stabilizavimas.
  • Didelė dozė (≥400-800 mg): + ryškus D2 — antipsichotinis poveikis.
• Patvirtintos indikacijos: šizofrenija, bipolinis sutrikimas (mania ir depresija), didžiosios depresijos papildomas gydymas.
• NĖRA tinkamas nemigos, nerimo pirmosios linijos gydymui — šios indikacijos off-label, neefektyvios prieš mažesnio rizikos alternatyvas (KBT-I, melatoninas, SSRI).
• Svarbiausios stebėsenos: svoris (BMI), gliukozė, HbA1c, lipidogramos kasmet; QT EKG pradžioje; kataraktos tikrinimas pradžioje ir kas 6 mėn. ilgalaikiame vartojime.

Kaip kvetiapinas veikia (dozės-priklausomas profilis)

Skirtingai nuo daugumos antipsichotikų, kvetiapino afinitetas D2 receptoriams mažas (Ki ~770 nM, lygiai kaip placebo!), o didžiausias — H1 (histamino, sedacijos) ir 5-HT2A. Šis profilis paaiškina, kodėl efektai labai skirtingi pagal dozę:

Aktyvus metabolitas — norkvetiapinas — yra stiprus NA-T inhibitorius (panašiai kaip bupropionas/Elontril) ir 5-HT1A dalinis agonistas; jis prisideda prie antidepresinio profilio vidutinėmis dozėmis.

Patvirtintos indikacijos

EMA / FDA patvirtintos:

• Šizofrenija — suaugusiems (≥13 m. JAV).
• Bipolinis sutrikimas — ūmi manija (suaugę ir ≥10 m. JAV).
• Bipolinė depresija — su gera įrodymų baze, ypač kvetiapinas IR/XR.
• Didžioji depresija — papildoma terapija (kai antidepresantas (Zoloft/sertralinas, Coaxil/tianeptinas, Elontril/bupropionas) nepakankamai veiksmingas).

Off-label, su atsargumu:

• Generalizuotas nerimo sutrikimas — kelios studijos rodo efektyvumą, bet metabolinė rizika dažnai viršija SSRI alternatyvą.
• PTSS naktiniai košmarai.
• Liminalinė asmenybės sutrikimas — afekto labilumui.
• Akiavų agitacija demencijoje — NIEKADA pirma linija dėl boxed warning; svarstyti tik kai būklė pavojinga, trumpalaikiai, mažomis dozėmis.
• ICU delirium — gairės nerekomenduoja rutiniškai (analogiškai haloperidoliui).

NĖRA indikacija ir nerekomenduojama:

• Nemiga (off-label, dažna Lietuvos klaida) — AASM 2017 gairės nerekomenduoja; pirma linija KBT-I, vėliau melatoninas, trazodonas, DORA klasė (daridorexantas). Kvetiapinas neturi efektyvumo įrodymų prieš placebą stipriam miego sutrikimui ir kelia neproporciškas šalutinio poveikio rizikas.
• Lengvas nerimas — SSRI, KBT pirmiausia.

Kontraindikacijos

• Žinoma alergija kvetiapinui.
• Vienu metu su CYP3A4 stipriais inhibitoriais (ketokonazolu, ritonaviru) — be dozės koregavimo.
• Sunkus kepenų pažeidimas.
• QT pailgėjimas ar gretutiniai QT-pailginantys vaistai.

Atsargiai:

• Anamnezėje konvulsijos.
• Diabetas ar didelė metabolinio sindromo rizika.
• Vyresni pacientai su demencija (boxed warning).
• Anamnezėje katarakta ar lęšiuko būklės pakitimai.

Galimas šalutinis poveikis

Dažni (≥10 %):

• Sedacija (>20 %, ypač pradžioje) — pagrindinis efektas, paaiškina off-label vartojimą nemigai.
• Svorio augimas (3-7 kg per 6-12 mėn., ypač pradžioje).
• Ortostatinė hipotenzija, svaigulys.
• Burnos sausumas (M1 antikolinerginis).
• Vidurių užkietėjimas.
• Galvos skausmas.

Reti, bet kliniškai svarbūs:

• Metabolinis sindromas — svorio augimas, diabeto išsivystymas (2-3x rizika), dislipidemija. Privalomas metinis stebėjimas: BMI, gliukozės nevalgius, HbA1c, lipidogramos.
• QT pailgėjimas, torsades de pointes — EKG pradžioje ir jei pridedami kiti QT vaistai (haloperidolis, azitromicinas, citalopramas didelėmis dozėmis).
• Hiperprolaktinemija — mažesnė nei risperidono, haloperidolio, bet egzistuoja.
• Tardyvinė diskinezija — žemiausia rizika tarp antipsichotikų, bet po metų vartojimo dideleje dozėje galima.
• Neuroleptinis piktybinis sindromas (NMS) — labai retas; hipertermija, raumenų rigidumas — skubu.
• Katarakta — aprašyta atvirieji atvejai, ypač esant ilgalaikiui vartojimui; oftalmologinis vertinimas pradžioje ir kas 6 mėn. ilgalaikiame vartojime.
• Hepatotoksiškumas — transaminazių didėjimas; reti sunkūs atvejai.
• Trombocitopenija, neutropenija — labai retai.
• Konvulsijos — slenkstis sumažinamas.
• Savižudiškos idėjos — FDA boxed warning <25 m.

Vyresniems pacientams su demencija (FDA 2008 boxed warning): Padidėjęs mirtingumas (kardiovaskulinis, infekcinis); rutinai nevartoti. Jei būtina — mažiausia veiksminga dozė trumpą laiką, su periodine peržiūra. Pirma linija demencijos elgesio simptomams — ne-farmakologinė pagalba (kontekstas, aplinkos pritaikymas, personalo įtraukimas).

Nėštumas: Limituoti duomenys; aprašyti naujagimio adaptacijos sindromai (sedacija, ekstrapiramidiniai simptomai); III trimestre — atsargiai. Žindymas — pereina į pieną; vengti ar atsargiai stebėti.

Sąveikos

Kontraindikuotina arba labai atsargiai:

• Stiprūs CYP3A4 inhibitoriai (ketokonazolas, ritonaviras, klaritromicinas) — didina koncentraciją 5-8x; dozę mažinti 6x arba vengti.
• Stiprūs CYP3A4 induktoriai (karbamazepinas, fenitoinas, rifampicinas, jonažolė) — sumažina koncentraciją; gali tekti didinti dozę.

Sumuojantis CNS slopinimas:

• Alkoholis — vengti.
• Opioidai (tramadolis, kodeinas) — kvėpavimo slopinimas; FDA 2016 boxed warning analogiškas benzodiazepinams.
• Benzodiazepinai (klonazepamas, Relanium/diazepamas).
• Z-vaistai (zolpidemas, Somnols/zopiklonas).
• Antihistamininiai (difenhidraminas, doksilaminas).
• Centrinio veikimo antihipertenziniai (moksonidinas, klonidinas).

QT pailginantys vaistai:

• Haloperidolis, pimozidas — vengti kombinacijų.
• Makrolidai (azitromicinas), fluorochinolonai (ciprofloksacinas) — laikinas vartojimas atsargiai.
• Citalopramas, escitalopramas dideleje dozėje.
• Metadonas.
• Antiaritmikai (amiodaronas, sotaliu).

Levodopa, dopamino agonistai (Parkinson's) — kvetiapinas turi mažiau D2 blokavimo nei haloperidolis, todėl galima vartoti Parkinsono ligos sukeltai psichozei (vienintelis tinkamas antipsichotikas šiai indikacijai šalia klozapino).

Kaip vartoti

Šizofrenija:

• IR pradinė: 25 mg 2x per parą; titruoti per 4 d. iki 300-400 mg/parą padalinta į 2 dozes.
• XR pradinė: 300 mg vakare 1 d.; 600 mg 2 d.; tikslinė 400-800 mg vakare.

Bipolinė mania:

• IR: pradinė 100 mg per parą 1 d., titruoti iki 400 mg per 4 d.; tikslinė 400-800 mg.
• XR: pradinė 300 mg vakare 1 d., 600 mg 2 d., tikslinė 400-800 mg vakare.

Bipolinė depresija:

• XR pradinė 50 mg vakare; 100 mg 2 d.; 200 mg 3 d.; 300 mg 4 d. (tikslinė).
• IR: panaši titracija, padalinta į 2 dozes.

Depresijos papildoma terapija:

• XR: pradinė 50 mg vakare; tikslinė 150-300 mg.

Vyresniems (>65 m.):

• Pradinė 25-50 mg/parą; titravimas lėtas.
• Demencija — vengti; jei būtina, trumpalaikis, mažiausia dozė.

Vaikams (≥10-13 m., su indikacija):

• Pediatrų ar vaikų psichiatro priežiūroje.

IR vs XR pasirinkimas:

• IR — pradinė titracija, lankstesnis dozavimas, akūmo bipolinis.
• XR — palaikomoji, vakaro vienkartinė dozė, geriau toleruojama (mažesnis sedacijos pikas).

Vartojimas:

• IR — su maistu ar be jo; padalinta į 2 dozes per parą.
• XR — vakare, be sunkaus / riebaus valgio (gali žymiai padidinti absorbciją).

Pamiršus dozę: gerti, jei iki kitos liko >6 val. (IR) ar >12 val. (XR); jei mažiau — praleisti.

Nutraukimas: palaipsniui per 2-4 sav. Staigus nutraukimas — rebound nemiga, nerimas, pykinimas, prakaitavimas, retais atvejais — manijos atkrytis ar psichozinis atsako.

Alternatyvūs ir panašūs vaistai

Antros kartos antipsichotikai pagal indikaciją:

Pirma karta (klasikiniai):

• Haloperidolis — stiprus antipsichotinis poveikis; didelis EPS, tardyvinė diskinezija. Lietuvoje plačiai naudojamas akūmu, IM forma, depo.
• Eglonyl/sulpiridas — dozės-priklausomas (mažomis antidepresinis, didelėmis antipsichotinis); ypač stipri hiperprolaktinemija.

Nuotaikos stabilizatoriai (bipoliniam sutrikimui):

• Litis — auksinis standartas; reikalauja mėnesinio lygio matavimo.
• Valproatas — manijai.
• Lamotriginas — bipolinei depresijai; lėtas titravimas dėl SJS rizikos.
• Karbamazepinas — antroji linija.

Antidepresantai depresijai:

• SSRI — Zoloft (sertralinas), escitalopramas.
• SNRI — venlafaksinas, duloksetinas.
• NDRI — Elontril (bupropionas).
• Atipiniai — mirtazapinas, vortioksetinas.
• Coaxil (tianeptinas) — antroji linija dėl piktnaudžiavimo rizikos.

Nemigai (vietoj off-label kvetiapino):

• KBT-I — pirmoji linija.
• Melatoninas — OTC.
• Trazodonas 25-100 mg — vyresniems.
• DORA klasė — daridorexantas (Quviviq, EMA 2022).
• Zolpidemas, Somnols — Z-vaistai, trumpalaikiai (2-4 sav.).

Dažnai užduodami klausimai

Ar Kventiax galima vartoti vaikams ir paaugliams?

JAV FDA patvirtinta: šizofrenija nuo 13 m., bipolinė manija nuo 10 m. Europoje EMA registracija paprastai nuo 13 m. (priklausomai nuo šalies). Tik vaikų psichiatro priežiūroje, su griežta stebėsena (svoris, BMI, gliukozė, lipidogramos, QT EKG). Nemigos ar nerimo off-label vartojimas vaikams — vengtinas dėl ilgalaikio metabolinio ir augimo poveikio.

Ar Kventiax saugus nėštumo ir žindymo laikotarpiu?

Duomenys riboti. III trimestre — naujagimio adaptacijos sindromai (sedacija, ekstrapiramidiniai simptomai). Pasirinkimas — individualus su psichiatru ir akušeriu; ne nutraukti staiga bipolinio sutrikimo / šizofrenijos atveju (atkrityje rizika viršija). Žindymas — pereina į pieną; suderinamas su atsargumu, geriausia su mažomis palaikomosiomis dozėmis.

Per kiek laiko Kventiax pradeda veikti?

Sedacinis poveikis — per 30-60 min po pirmosios dozės. Antipsichotinis ir nuotaikos stabilizavimo efektas — per 2-4 sav. Pilnas atsako vertinimas — po 6-8 sav.

Ar galima gerti alkoholio vartojant Kventiax?

Vengti. Sumuojasi CNS slopinimas, krūvis kepenims, sedacija, ortostatinė hipotenzija. Vyresniems pacientams — papildomas kritimų pavojus.

Ką daryti praleidus Kventiax dozę?

Gerti kuo greičiau, jei iki kitos liko >6 val. (IR) ar >12 val. (XR); jei mažiau — praleisti, nedvigubinti. Dažni praleidimai sumažina nuotaikos kontrolę — apsvarstyti pradinį tipą (XR forma yra patogesnė laikymąsi).

Šaltiniai ir daugiau informacijos

Ši informacija parengta remiantis EMA/VVKT registracijos duomenimis, NICE NG178 šizofrenijos gairėmis, CANMAT bipolinio sutrikimo gairėmis ir Cipriani 2018 m. antipsichotikų meta-analize. Konkrečioms situacijoms — visada pasitarkite su sveikatos priežiūros specialistu.

Konkretūs šaltiniai šiam straipsniui

• Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba (VVKT) — Kventiax, kvetiapinas — Lietuvoje registruoti preparatai, charakteristikų santraukos.
• FDA Drug Safety Communication 2008 — Antipsychotic mortality in elderly with dementia (Boxed Warning) — boxed warning.
• Leucht S et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013 — meta-analizė.
• Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018 — bipolinio sutrikimo gairės.
• NICE NG178 — Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management — šizofrenijos gairės.
• Sateia MJ et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 — AASM nemigos gairės (kvetiapinas nerekomenduojamas).
• Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) — Lietuvos sveikatos politika ir oficialios rekomendacijos.
• E. sveikatos portalas — Asmeninė medicininė istorija, e. receptai.

Skubi pagalba ir konsultacijos

• +370 5 236 2052 — Apsinuodijimų kontrolės ir informacijos biuras. Konsultacijos esant apsinuodijimui vaistais ar buitine chemija, visą parą.
• 112 — Bendrasis pagalbos numeris. Greitoji medicinos pagalba.
• 116 123 — Vilties linija. Emocinė parama krizinėse situacijose, visą parą.

Šis straipsnis skirtas tik švietimo tikslams ir nepakeičia gydytojo konsultacijos.